Формы рака молочной железы

целесообразность разделения на первичную и вторичную формы

Отечно-инфильтративный рак молочной железы (ОИРМЖ) — редкое злокачественное новообразование, которое составляет 1-5% от всех случаев РМЖ [1, 2]. Хотя масштабы заболеваемости ОИРМЖ невелики, существует тенденция к росту, которая в среднем составляет 1,23% в год, в то время как для неотечных форм — 0,42% [3].

Одной из характеристик ОИРМЖ является агрессивность течения заболевания. Смертность пациентов с данной формой заболевания в 2 раза превышает смертность пациентов с неотечными формами РМЖ [4]. При этом сроки установления диагноза влияют на долгосрочные результаты лечения [1].

В связи с редкостью встречаемости ОИРМЖ существуют нечеткости в определениях, что следует относить к этой форме РМЖ и какие существуют его варианты. Следует отметить, что имеются и терминологические противоречия у разных авторов и в различных регионах. Так, в англоязычной литературе чаще применяется термин «воспалительный рак молочной железы». До недавнего времени рекомендации и руководства по диагностике и лечению РМЖ были посвящены в основном неотечным формам. В последние годы все больше публикаций посвящается углубленному исследованию ОИРМЖ.

Клинически ОИРМЖ был описан в 1814 г. шотландским хирургом Чарльзом Беллом. Впервые термин «воспалительный рак молочной железы» был предложен в 1924 г. Lee и Tannebaum. Ранее ОИРМЖ упоминался, как синдром Фолькмана у беременных женщин, лактационная карцинома, раковый мастит, острая карцинома молочной железы и т. д. [3, 5].

В клинической международной классификации TNM (VII издание 2010 г.) ОИРМЖ рассматривается как в категории T4d, так и в категории Т4b, при этом принципиальные различия отечного рака в данных категориях не указываются [6]. В отечественной литературе и клинической практике в настоящее время имеется разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы, где первое подразумевает наличие клиники отека молочной железы без формирования опухолевого узла, а второе — отек молочной железы при существовании опухолевого узла или диффузном росте опухоли [5, 7-9]. Это разделение отсутствует в принятых международных критериях установления диагноза и вносит существенную нечеткость при формулировке диагноза.

Разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы возникло тогда, когда методы лучевой и ультразвуковой диагностики не были столь совершенны, как в настоящее время. Практикующие врачи не имели возможность получить полную картину болезни, в большинстве случаев отсутствовала визуализация опухоли, в связи с чем материал для морфологического исследования получали не всегда. Клиницисты вынуждены были опираться на данные физикального осмотра, при котором на фоне отечности ткани железы не всегда пальпировался опухолевый узел. С развитием лучевых и ультразвуковых методов диагностики ситуация изменилась, и теперь имеются более широкие возможности для визуализации опухоли и морфологического подтверждения диагноза. Однако понятие первичного и вторичного отечного рака укоренилось, в связи с чем в настоящее время имеется существенная путаница в формировании диагноза при отечных формах рака молочной железы.

По классификации опухолей молочных желез ВОЗ (2012), воспалительный рак молочной железы (ОИРМЖ) характеризуется клинической картиной воспаления (гиперемия, отек тканей и кожи, симптом лимонной корочки), наличием опухолевой массы в ткани железы и множественными опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах кожи. Чаще всего опухоль имеет протоковый фенотип, не всегда образовывает опухолевый узел и нередко поражает строму диффузно, что затрудняет оценку размера опухоли [10-12].

Диагноз ОИРМЖ устанавливается на основании наличия клинических симптомов и морфологического подтверждения диагноза [7].

К характерным симптомам ОИРМЖ относятся отек, гиперемия кожи молочной железы без подлежащей опухоли и увеличение ее размера. С отеком связано увеличение ямок волосяных фолликулов, в результате чего внешний вид кожи напоминает лимонную корочку. У большинства пациентов опухолевая масса не распределяется при клиническом обследовании в связи с выраженным отеком кожи и ткани железы и нередко из-за диффузного опухолевого поражения без четкого формирования узла [10-12].

Для инструментальной диагностики ОИРМЖ используются стандартные методы визуализации — маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ). В настоящее время применяются новые методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ), претендующие на место стандартных [13].

УЗИ является наиболее информативным из стандартных методов исследования при ОИРМЖ, в возможности которого входит определение паренхиматозных изменений, что облегчает дальнейшую морфологическую диагностику. Опухолевая масса в молочной железе при выполнении УЗИ выявляется в 80% случаев [14]. Маммография — менее чувствительный метод для визуализации паренхиматозных изменений при отечном раке молочной железы [14].

Наиболее точным методом исследования для обнаружения изменений в паренхиме молочной железы при отечно-инфильтративном раке является МРТ, однако возможности применения этого метода как рутинного, к сожалению, весьма ограничены [15].

ПЭТ представляет собой молекулярный метод визуализации, который чувствителен к функциональным или метаболическим изменениям в тканях, а совмещение ПЭТ с компьютерной томографией позволяет топировать выявленные изменения. При ОИРМЖ отсутствие клинически определяемой опухолевой массы делает ПЭТ привлекательным методом как для установления диагноза, так и для оценки ответа на проведенную терапию [16-18].

Цель исследования — уточнение целесообразности разделения отечных форм рака молочной железы на первичную и вторичную формы.

Настоящая работа основана на анализе результатов лечения и обследования 70 больных ОИРМЖ. Все больные находились на лечении в Российском научном центре рентгенорадиологии (РНЦРР) с 1994 по 2013 г. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от времени диагностики и лечения. Временной границей послужил 2009 г. — время начала применения в клинике цифровой маммографии. В 1-ю группу включили 34 больных, проходивших лечение с 1994 по 2009 г., во 2-ю — 36 больных, проходивших лечение с 2009 по 2013 г.

В нашем исследовании изучены и сопоставлены ретроспективные данные о клинической картине, результатах инструментальных и патоморфологических исследований в обеих группах.

Методом лучевой диагностики являлась маммография: в 1-й группе — аналоговая, во 2-й — цифровая.

Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными цифровым методам вообще, включая возможность обрабатывать изображения при помощи специального программного обеспечения, чтобы облегчить их восприятие [19]. Стало возможным получать больше диагностической информации при обследовании молочных желез за счет применения инструментов обработки снимков. Используя данную систему, можно воспроизвести мельчайшие патологические изменения при помощи разных дополнительных функций обработки снимков, таких как панорамирование, изменение масштаба снимка, измерение длин прямолинейных и криволинейных отрезков, измерение углов, измерение произвольных площадей, изменения яркости/контрастности, возможности инверсии изображения, поворот изображения. Кроме того, существует возможность просмотра одновременно нескольких снимков, что позволяет проводить сравнительную оценку структуры левой и правой молочных желез, а также проводить мониторинг состояния молочных желез в динамике [20]. Расширение возможностей в диагностике заболеваний молочных желез при помощи использования цифровой техники постепенно приводит к замене аналоговых рентгеновских аппаратов цифровыми или использованию цифровых рентгеновских комплексов для обработки рентгеновского изображения. В РНЦРР, как указывалось выше, аналоговая маммография замещена цифровой в 2009 г.

В обеих группах с целью дообследования выполняли УЗИ молочных желез. Этот метод еще с конца 90-х годов стал обязательным дополнением к маммографии. Считается, что УЗИ молочных желез позволяет выявить узлы, которые не всегда удается визуализировать при выполнении рентгенологического исследования, и уточнить природу изменений. Со временем возможности метода расширились благодаря появлению дополнительных опций.

Проведено морфологическое исследование послеоперационного материла у больных ОИРМЖ.

При анализе данных осмотра больных в группах установлено, что увеличение размера пораженной молочной железы наблюдалось у 87% больных, гиперемия кожи железы — у 93,6%, а отек кожи — у 100%, опухолевый узел пальпировался у 38,2% больных. По всей вероятности, этим и обусловлено разделение ОИРМЖ на первичные и вторичные.

По результатам маммографии в нашем исследовании в 1-й группе больных (больные до 2009 г.) объемное образование выявлено у 35,3% (n=12). Диффузное увеличение плотности тканей молочной железы было выявлено у 64,7% (n=22) больных. Во 2-й группе объемное образование выявлено у 77,7% (n=28), а диффузное увеличение плотности паренхимы у 22,3% (n=8). Таким образом, очевидно, что с внедрением в клинику цифровой маммографии качество диагностики значительно улучшилось, что позволило выявить опухолевое поражение при наличии отека молочной железы у 77,7% больных, в то время как при использовании аналоговой маммографии этот показатель не превышал 35,3% (р<0,05) (рисунок).

Возможности аналоговой и цифровой маммографии в выявлении опухолевого поражения молочных желез на фоне отека тканей.

При выполнении УЗИ в 1-й группе больных ОИРМЖ (27 пациенток) опухолевый узел в молочной железе был выявлен у 76%, а во 2-й — у 85,1%. Улучшение показателей у пациенток 2-й группы связано с усовершенствованием аппаратуры и появлением дополнительных опций. Эти результаты подтверждают наибольшую чувствительность метода для выявления объемных образований при наличии отека тканей по сравнению с маммографией.

При исследовании послеоперационного материала опухолевая ткань была выявлена у 100% больных обеих групп: в виде опухолевого узла — у 79,3 и 87,5%, в виде диффузного роста опухоли без четкого формирования узла — у 20,7 и 12,5% соответственно. Размер узла варьировал от 0,2 до 10 см. Маленьким размером узла на фоне отечной ткани молочной железы и объясняется затруднение его визуализации при выполнении рентгенологического исследования.

Таким образом, по результатам исследования нами установлено, что разделение ОИРМЖ на первичные и вторичные формы не имеет достаточного клинического и морфологического обоснования. Маммография и УЗИ молочных желез являются достаточно эффективными методами диагностики ОИРМЖ, однако имеются наблюдения, когда отсутствует визуализация опухоли на фоне отека. Возможности визуализировать опухоль при рентгенологическом исследовании молочных желез на фоне отека тканей увеличились с появлением в клинической практике цифровой маммографии. Это позволяет судить о том, что разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы, по всей вероятности, было связано с недостатками аналоговой маммографии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Д.Ч., Е.В.М., А.Ю.К.

Сбор и обработка материала: А.Ю.К., И.А.Л.

Статистическая обработка: А.Ю.К.

Написание текста: А.Ю.К.

Редактирование: В.Д.Ч., Е.В.М., А.Ю.К.

Конфликт интересов отсутствует .

Источник