Ортопедические методы лечения при ложных суставах

Приобретенный ложный сустав – осложнение после перелома кости, обусловленное нарушением процесса сращения отломков. Вероятность развития патологии увеличивается при внедрении мягких тканей между отломками, значительном расстоянии между костными фрагментами, недостаточной или рано прекращенной иммобилизации, преждевременной нагрузке, местном нарушении кровоснабжения и нагноении в области перелома.

Риск возникновения патологии возрастает при нарушениях обмена веществ, эндокринных и инфекционных заболеваниях, нарушениях кровообращения вследствие шока или кровопотери, множественных переломах, тяжелой сочетанной травме, нарушениях иннервации в зоне перелома. Причиной развития врожденных ложных суставов является нарушение питания и иннервации соответствующего сегмента конечности во внутриутробном периоде.

По этиологии:

• приобретенные;
• врожденные.

По виду:

• фиброзные ложные суставы без потери костного вещества;
• истинные (фиброзно-синовиальные);
• ложные суставы с костным дефектом (потерей костного вещества).

По типу формирования:

• нормотрофические;
• атрофические;
• гипертрофические.

Диагноз выставляется травматологом-ортопедом на основании анамнеза, клинической и рентгенологической картины, а также времени, прошедшего с момента травмы. Если прошел средний срок, необходимый для сращения данного вида перелома, говорят о замедленной консолидации. В случае, когда средний срок сращения превышен в два и более раза, диагностируется ложный сустав. Такое деление в травматологии и ортопедии достаточно условно, но, вместе с тем, имеет большое значение при выборе тактики лечения. При замедленной консолидации остается шанс на сращение. При формировании ложного сустава самостоятельное сращение невозможно.

Для подтверждения диагноза выполняется рентгенография в двух (прямой и боковой) проекциях. В некоторых случаях делают рентгенограммы в добавочных (косых) проекциях. На снимках выявляется отсутствие костной мозоли, сглаживание и закругление концов костных фрагментов, возникновение замыкательной пластинки на концах отломков (закрытие полости в центре трубчатой кости). На рентгенограмме атрофического ложного сустава определяется коническое сужение концов костных фрагментов, на снимке гипертрофического ложного сустава – утолщение концов отломков и неровные контуры щели. При истинном ложном суставе конец одного отломка становится выпуклым, а другой вогнутым.

Ложный
сустав (псевдоартроз) —
стойкая ненормальная подвижность на
любом протяжении нижней челюсти
вследствие отсутствия консолидации в
месте перелома в течении двойного-тройного
срока, необходимого в среднем для
нормального заживления. Причины
образования ложного сустава могут быть
общими и местными. К общим следует
отнести заболевания, снижающие
реактивность орга­низма и нарушающие
репаративные процессы в кости (туберкулез,
авитаминозы, дистрофии, сосудистые
заболевания, нарушение обмена веществ,
болезни желез внутренней секреции).

Местными
факторами
являются: 1) несвоевременное вправление
отломков, недостаточная иммобилизация,
или наоборот, длительная без достаточных
оснований, ранее снятие шины; 2) обширные
разрывы мягких тканей и внедрение
(интерпозиция) их между от­ломками;
3) переломы челюстей с дефектом кост­ной
ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы
на большом протяжении челюсти; 5) длительно
проте­кающие травматические остеомиелиты
челюсти.

Классификация
ложных суставов нижней челюсти (по
И.М.Оксману).

1.Оба
фрагмента имеют по 3—4 зуба:

а) с дефектом
челюсти до 2 см;

б) с дефектом
челюсти более 2 см.

2.Оба
фрагмента имеют 1—2 зуба.

3.Дефекты
нижней челюсти с беззубыми фрагментами:

а) с одним беззубым
фрагментом;

б) с обоими беззубыми
фрагментами.

4.
Двусторонний дефект нижней челюсти:

а)
при наличии зубов на среднем фрагменте,
но при отсутствии их на боковых отломках;

б) при наличии
зубов на боковых отломках и отсутствииих
на среднем.

В.Ю. Курляндский
рассматривает три группы ложных суставов:

1)
несросшиеся переломы в пределах зубного
ряда при наличии зубов на отломках; 2)
несросшиеся переломы в пре­делах
зубного ряда при наличии беззубых
отломков; 3) несросшиеся переломы за
зубным рядом.

Основной
принцип протезирования больных с ложным
сус­тавом нижней челюсти заключается
в том, что части протеза, располагающиеся
на отломках челюсти, соединяют подвижно
так, чтобы они не препятствовали смещению
отломков. Замеще­ние дефектов зубного
ряда у больных с несросшимися перело­мами
нижней челюсти обычными протезами
приведет к функ­циональной перегрузке
опорных зубов. Несъемный мостовидный
протез показан в случае, если
анатомо-функциональные нарушения при
ложном суставе практически отсутствуют,
на отломках имеются устойчивые зубы в
достаточном количестве, тогда изготавливают
мостовидный протез на спаянных коронках,
по 2-3 с обеих сторон протеза, и он выполняет
роль шины. Съемный пластиночный протез
без шарнира можно применять только при
смещении отломков к средней линии без
вертикальных движений. Например, в
случае дефекта подбородочной части
нижней челюсти.

Выбор
конструкции шарнирного протеза
определяется клинической картиной.
Наличие на отломках достаточного
количества зубов со здоровым пародонтом,
незначительная подвижность отломков,
их правильное положение позволяют
применять шарнирные мостовидные протезы.

Несъемные
шарнирные мостовидные протезы.

Показания
к применению:
дефекты 1 группы 1 подгруппы.

Шарниры
Коппа: фиксируются
на коронках или на искусственных
металлических зубах.

а)
для вертикальных смещений;

б)
для вертикальных и горизонтальных
смещений;

в)
для горизонтальных смещений и поворотов
по оси.

Несъемный
протез с шарниром И.М.Оксмана.

Обеспечивает
смещаемость частей протеза в вертикальном
направлении. Амплитуда движений зависит
от величины пазов в гильзе.

Небольшое
число зубов на челюсти, значительная
амплитуда смещения отломков, нарушение
соотношения зубных рядов, локализация
ложного сустава в боковом отделе нижней
челюсти служат показанием для
протезирования съемным пласти­ночным
протезом с шарнирным соединением его
частей.

Шарнирные
протезы при ложных суставах нижней
челюсти (по И.М.Оксману).

а)
односуставная конструкция; б)
двусуставная конструкция.

Б.М.Костур
и В.А.Меняева предложили соединять части
съемных пластиночных протезов при
ложных суставах магнитами, с учетом
того, что два магнита диаметром 3мм и
толщиной 2,5мм, изготовленные из
самарий-кобальта, притягиваются с силой
196 Н (20 кг)

Шароамортизационный
кламмер по Курляндскому В.Ю.

Показания
к применению:
для фиксации съемного пластиночного
протеза к опорному зубу на малом отломке
и для предотвращения его расшатывания
при жевании.

Съемный
шарнирный протез по Вайнштейну Б.Р.

(со
спиральной пружиной, которая фиксируется
в трубках обоих частей протеза).

Съемный
шарнирный протез по Гаврилову Е.И.

(с
проволочными петлями). При большой
амплитуде смещения в ложном суставе
одну из петель делают трапециевидной,
подошва этой трапеции (петли) по размеру
соответствует размаху смещения отломков.

Протезирование
при неправильно сросшихся переломах.

Несвоевременное
или неквалифицированное оказание
специализированной помощи больным с
переломами челюстей приводит к сращению
отломков в порочном положении, а рана
мягких тканей заживает с образованием
грубых рубцов, ограничивающих движение
нижней челюсти, губ, щек, языка.

Неправильно
сросшиеся отломки могут быть смещены
в вертикальном, горизонтальном или
трансверзальном направлении, иногда в
двух-трёх направлениях одновременно.

По
степени окклюзионных нарушений в
горизонтальной: плоскости различают
три группы больных. У больных первой
группы окклюзионныеконтакты
сохраняются в виде бугоркового смыкания,
второй — зубы смыкаются только боковыми
поверхностями, а у больных третьей
группы полностью отсутствует смыкание
зубов.

Методы
лечения неправильно сросшихся переломов
челюстей могут быть хирургическими,
протетическими, ортодонтическими и
аппаратурно-хирургическими

При
невозможности хирургического лечения
(состояние больного, отказ от операции,
незначительность смещения), восстановление
нормальной окклюзии осуществляют при
помощи ортодонтического лечения –
перемещением зубов. Используют аппараты,
повышающие прикус, и в целом механически
действующие съемные и несъемные аппараты.
Ортопедическое лечение состоит в
пришлифовывании выдвинутых зубов,
протезирование съемными и несъемными
протезами, повышающими прикус.

Несъемные
металлические протезы
(штампованные, цельнолитые,
металлокерамические, металлопластмассовые
коронки, мостовидные протезы) имеют
свои особенности изготовления. Зубы
могут пришлифоваться, депульпироваться,
препарироваться под углом к оси зуба,
при изготовлении коронок, шейки зубов
не гравируют и не удлиняют.

Несъемные
пластмассовые протезы:

Каппа
Ревзина .(а)

Изготавливается
без препарирования опорных зубов.

Показания
к применению:
восстановление формы зубной дуги и
коррекция неправильного смыкания зубных
рядов.

Протез
Ревзина (б)
при неправильном сращении отломков
челюсти.

Показания
к применению:
те же, что и для каппы.

На кафедре
ортопедической стоматологии ХГМУ для
изготовления назубных капп предложена
пластмасса «Синма-МК» с улучшенными
физико-механическими и санитарно-гигиеническими
свойствами.

Съемные
протезы –
бюгельные или пластинчатые фиксируются
опорно-удерживающими кламмерами,
телескопическими коронками.

Протез
с дублирующим (двойным) зубным рядом.

Показания
к применению:
перекрестный прикус, вследствие
неправильного сращения перелома когда
опорных зубов не смыкаются с
зубами-антагонистами и их количество
незначительно.

Съемный
пластинчатый протез с базисом, размещенным
на наклоненных зубах с вестибулярной
стороны.

Показания
к применению:
при значительном язычном наклоне опорных
зубов.

При
бюгельном
протезировании
опорную дугу размещают также с
вестибулярной поверхности альвеолярного
отростка.

Ортопедические
методы лечения при микростомии.

Сужение
ротовой щели или микростома чаще всего
бывает приобретенная после травмы,
язвенно-некротических процессов (нома),
при системной склеродермии и туберкулез­ной
волчанке, как результат рубцовых
изменений вследствие ожогов и пластических
операций. Если микростома возникает в
раннем возрасте, то приво­дит к
деформации зубочелюстной системы.
Врожденная и наследственная микростомия
встречается редко.

Необходимо
выяснить в первую очередь возмож­ности
расширения ротовой щели оперативным
путем, что не всегда возможно из-за
плохого общего состо­яния больного.

Аппараты для
механотерапии при микростоме.

Для
растяжения рубцовых тканей применяют
специальные аппараты, состоящие из
пелота (небольшие пластмассовые базисы),
между которыми вставляются устройства
для их раздвижения.

Это
могут быть специальные винты или
параллельные стержни, концы которых
сближаются резиновыми кольцами. Можно
пользоваться пружинами, положенными
между пелотами, и изогнутыми аналогично
ортодонтической расширяющей пластинке
для верхней челюсти.

Аппарат
Л.Р.Баллона

Показания
к применению:
для тренировки и растяжения тканей
приротовой области.

Работа
аппарата осуществляется наличием
пружинистого завитка на нижнем конце
остова и надеваемых резиновых колец на
крючки, расположенные на ребрах остова.
Для усиления действия аппарата больной
может сам сдавливать остов, чем еще
больше раздвигаются верхние концы
аппарата, на которые надеты наконечники.

Протезирование
при микростоме.

Протезирование
при микростоме применяют в случаях,
когда механотерапия не дала результатов
и пациент отказывается от операции.

Протезы
В.Ю.Курляндского при микростоме:

разборной
съемный протез складной шарнирный
протез