Перфорация зуба (Фальш-канал)

Перфорация зуба — это патологическое сообщение между коронковой или корневой полостью зуба и периодонтом. В момент образования фальш-канала пациент отмечает резкую боль колющего характера. Перфорации, осложненные периодонтитом, сопровождаются неприятными ощущениями при надавливании на причинный зуб. Свежую перфорацию диагностируют с помощью зонда или файла, также используют прицельную рентгенографию, КТ зубов. Консервативное лечение направлено на запечатывание ложного хода кальцийсодержащими материалами или стеклоиономерным цементом. Старые обширные перфорации с выраженной периапикальной реакцией — показание к хирургическому лечению.

Общие сведения

Перфорация зуба (ложный ход, фальш-канал) — искусственное отверстие, соединяющее коронковую часть или корень зуба с тканями периодонтальной связки. Из общего числа всех обращений в стоматологию перфорации зубов выявляют в 2-12% случаев. Это второе по частоте осложнение эндодонтического лечения после отлома инструмента. Перфорации верхних зубов встречаются в 3 раза чаще (74,5 %), чем нижних (24,5%). 2,5% фальш-каналов в практике ортопеда-стоматолога возникает вследствие неправильного положения культевых вкладок, штифтов. Идиопатическую корневую резорбцию как причину патологического сообщения выявляют в резцах.

Перфорация зуба

Причины

Периодонтальная связка является барьером между корнем зуба и костью. В норме коронковая полость зуба не имеет прямого сообщения с периодонтом. Корневые каналы заканчиваются физиологическим сужением — апексом, за пределами которого располагаются волокна периодонта. Чаще перфорации зуба имеют ятрогенный характер, то есть возникают по причине врачебной ошибки. Описаны случаи образования патологического соустья вследствие активизации резорбтивных процессов.

• Ятрогенные. Коронковые соустья возникают на этапе создания эндодонтического доступа без учета топографии пульповой полости. Причина срединных сообщений — форсированное прохождение каналов, устьевых — недостаточное удаление свода пульповой камеры, поиск склерозированных устьев. Образование верхушечной перфорации может быть связано с закупоркой апекса дентинной стружкой, наличием апикальной ступени.
• Резорбтивные. Возникают как результат внутренней идиопатической или внешней резорбции корня. Патологическое соустье образуется при воспалении периапикальных тканей, повышенной окклюзионной нагрузке. Способствующие факторы: травмы, идиопатические опухоли, кисты. В этиологии идиопатической внутренней резорбции важная роль отводится травме зуба и инфекционному фактору.

Риски возникновения патологического соустья повышаются при повторном лечении, особенно при необходимости удаления штифтов и культевых вкладок, извлечении отломка инструмента, перепломбировании каналов ранее леченных резорцин-формалиновой пастой.

Патогенез

После образования фальш-канал заполняется кровью и тканевой жидкостью. Вследствие инфицирования развивается воспалительная реакция. Микробная инвазия стимулирует разрастание грануляционной ткани. При старых осложненных перфорациях происходит лизис (рассасывание) кости. Одновременно резорбции подвергаются участки цемента и дентин корня. По периферии воспалительного очага может наблюдаться незначительное новообразование кости.

При обострении возникает гнойное расплавление грануляций. Недостаточный отток гноя, прорастание грануляций или чрезмерное выведение массы для запечатывания ложного отверстия в периодонт — причины свищевого хода на десне. Локализация свища соответствует уровню расположения перфорации, осложненной хроническим деструктивным периодонтитом. Микробная активность, воспалительная реакция и дистрофические процессы в эндодонте — основа неятрогенных патологических соустий.

Классификация

Вопросы классификации патологических сообщений недостаточно разработаны. Наиболее распространенной считают классификацию профессора стоматологии Иванова В.С. По локализации искусственного соустья различают:

• Коронковые. К этой группе относят фуркационные отверстия, сопровождающееся нарушением целостности дна в зоне бифуркаций или трифуркаций, а также боковые пришеечные соустья.
• Корневые. Учитывая уровень расположения фальш-канала, выделяют устьевые, срединные и верхушечные перфорации.

По времени выявления различают перфорации:

• Свежие. Фальш-канал диагностируют сразу после образования.
• Старые. Обнаруживают спустя время в ходе ретритмента (перелечивания каналов).

Симптомы перфорации зуба

На образование патологического сообщения дна или стенок полости зуба с периодонтом указывает появление резкой болезненности в ходе стоматологического вмешательства. Часто в момент прикосновения зондом к свежей ране пациенты отмечают, как будто инструмент упирается острой частью в десну. Отпрепарированная полость постепенно заполняется кровью. Нарушение целостности корня эндодонтическим инструментом вызывает острую болезненность, в просвете корневого канала появляется кровь.

При старых перфорациях присутствует жалоба, характерная для хронического периодонтита — боль при накусывании. На десне может образоваться свищевой ход, который время от времени самостоятельно закрывается и возникает повторно. Обострение хронического периодонтита, развившегося как осложнение перфорации, сопровождается появлением болезненной припухлости по переходной складке (при локализации патологического очага на вестибулярной поверхности). Вертикальная перкуссия положительная.

Осложнения

Позднее выявление искусственного соустья приводит к инфицированию тканей, разрастанию грануляций, деструкции кости вокруг очага поражения. Чем позже ложный ход диагностируют, тем больше тканей вовлекается в патологический процесс. Хронический периодонтит может развиться не только вокруг старых перфораций, но и при своевременном их закрытии с чрезмерным выведении материала в периодонт. При неэффективном лечении обширных латеральных корневых и фуркационных сообщений может быть показано удаление зуба.

Диагностика

Диагностика перфорационных каналов базируется на жалобах пациента, данных клинического осмотра, а также информации, полученной в ходе вспомогательных исследований. При свежем патологическом соустье пациента обследует врач, который проводил вмешательство: стоматолог-терапевт или стоматолог-ортопед. Обследование включает:

1. Зондирование. Фуркационное сообщение легко выявить с помощью зонда. Зондирование проблемного участка сопровождается резкой болезненностью, кровоточивостью. При нарушении целостности стенки корня продвижение эндодонтического инструмента по ходу канала вызывает болезненность в точке фальш-соустья, а корневой канал вскоре заполняется кровью.
2. Использование бумажных пинов. С целью выявления ложного хода в корневой канал вводят бумажный штифт. При окрашивании кончика можно заподозрить искусственно созданное верхушечное отверстие. Если красный окрас принимает половина штифта, значит, речь идет о срединном сообщении. Использование пинов с диагностической целью оправдано после полной экстирпации пульпы и высушивания исследуемого канала.
3. Прицельная рентгенография зуба. На рентгене зуба с инструментом можно определить уровень искусственного соустья по направлению файла. При осложненных перфорациях на рентгене участку искусственного отверстия соответствует очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами.
4. КТ зубов. Показано для определения точной локализации фальш-канала. С помощью трехмерного изображения можно оценить реальный объем пораженных тканей у пациентов с осложненными перфорациями. Исследование рекомендуют делать при подготовке к оперативному вмешательству.

Дифференцируют патологические соустья с поперечными, продольными, косыми переломами корня и коронки. Следует исключить наличие в толще челюсти опухоли или кисты, сопровождающейся резорбцией корня.

Лечение перфорации зуба

Консервативное лечение

Лечение патологического сообщения должно проводиться сразу же после выявления. Чтобы избежать дополнительного раздражения периодонтальной связки, полость зуба обрабатывают физиологическим раствором. Для промывания корневых патологических соустий используют неагрессивные антисептики. Кровотечение останавливают стерильными ватными шариками или бумажными пинами.

1. Запечатывание коронковых перфораций. При локализации дефекта в участке шейки показано пломбирование стеклоиономерными цементами. Фуркационные перфорации закрывают с использованием барьерной внутренней матрицы с укладыванием сверху стеклоиономера. В качестве барьера также применяют золотую фольгу, поверх которой укладывают амальгаму.
2. Закрытие устьевых и срединных корневых перфораций. После антисептической обработки в канал вводят гуттаперчевый штифт. Закрывают перфорацию кальций-содержащим материалом. Далее делают контрольный рентген, и, когда материал застынет, проводят обработку и обтурацию истинного канала, следуя эндопротоколу.
3. Запечатывание верхушечных перфораций. Выполняют после введения в канал файла (эндоинструмента). Для оценки качества пломбировки показана прицельная рентгенограмма, после чего инструмент из канала извлекают. Проводят медикаментозную, механическую обработку основного канала с последующей обтурацией.

Хирургическое лечение

Если диаметр фуркационного отверстия больше 3-4 мм, и в периодонт в процессе закрытия дефекта выведен пломбировочный материал, развитие воспалительного процесса требует хирургического вмешательства. При больших перфорациях дна и неэффективности консервативной терапии выполняют зубосохраняющие операции: коронаро-радикулярную сепарацию, гемисекцию. Осложненные верхушечные перфорации — показание к резекции апекса с ретрортоградным запечатыванием кальцийсодержащими материалами.

Если искусственное отверстие находится в средней части корня и консервативное лечение оказалось неэффективным, выполняют хирургическое вмешательство. В ходе операции осуществляют кюретаж: удаляют грануляционную ткань, пораженный цемент, некротизированную кость. Образовавшееся костное окно заполняют остеопластическим материалом.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от локализации перфорации, протяжности дефекта, времени выявления. Чем раньше проведено закрытие перфорационного отверстия, тем выше шансы сохранить зуб. Сложнее обстоит ситуация с лечением обширных старых фуркационных и латеральных корневых перфораций зуба. В прогностическом отношении точечные узкие корневые фальш-каналы более благоприятны, чем фуркационные, диаметр которых увеличивается в 4 раза при двухкратном увеличении диаметра бора.

Профилактика ятрогенных перфораций — отведение должного времени на каждого пациента, строгое выполнение протокола эндодонтического лечения. Чтобы снизить частоту перфораций, важно не пренебрегать проведением диагностической прицельной рентгенографии.

Источник