Повреждения связок коленного сустава

Лечение разрыва внутренней связки колена

• Способы лечения
• Консервативное лечение
• Хирургическое лечение
• Артротерапия

Разрыв боковых (коллатеральных) связок коленного сустава происходят по непрямому механизму. На саму связку повреждающий фактор не воздействует. Причиной становится отклонение голени внутрь или наружу. При этом разрывается боковая связка колена, располагающаяся на противоположной стороне. Для лечения травмы используются как консервативные, так и хирургические методы.

Способы лечения

При частичном разрыве (растяжении), и даже при полном разрыве только одной боковой связки возможно консервативное ведение пациента. Тем не менее, более предпочтительной является хирургическая операция в случае полного разрыва. Потому что далеко не всегда разорванные связочные структуры срастаются сами по себе.

Последствия неправильно выбранной тактики терапии могут быть печальными для пациента. У него формируется стойкая нетрудоспособность. После окончания острого периода боль проходит. Но сохраняется нестабильность сустава. При разорванной внутренней боковой связке колено легко отклоняется наружу, потому что нет силы, удерживающей сустав в правильном положении. Чтобы иметь возможность нормально ходить, человек фиксирует колено либо бинтом, либо специальными ортезами. Но это лишь временно решает проблему. Со временем развивается атрофия мышц голени, а длительно существующая нестабильность сустава приводит к гонартрозу.

Чтобы в будущем избежать подобных проблем, требуется правильный выбор метода лечения. Для этого проводятся инструментальные исследования: не только рентген, который позволяет установить факт разрыва, но и МРТ, дающую врачу уточняющую информацию. За пациентом ведется наблюдение после консервативного лечения. Если сохраняется нестабильность сустава, то его оперируют.

Консервативное лечение

Суть консервативного лечения сводится к тому, что внутренней (большеберцовой) связке колена обеспечивается полный функциональный покой. В результате создаются необходимые условия для сращивания разорванных волокон. Одновременно в острый период идёт борьба с симптомами (обезболивание, устранение отечности).

В острый период сразу после получения травмы человека тщательно обследуют. Обычно боковая внутренняя связка разрывается при ударе в латеральную поверхность колена. Как правило, это спортивная травма. Она может сопровождаться повреждением и других внутрисуставных структур (менисков, капсулы сустава, связок).

Иногда операцию проводят в короткие сроки после травмы. Но если повреждена одна только внутренняя боковая связка, применяют консервативную терапию. Колено пунктируют, промывают, удаляют кровь. Внутрь вводят местные анестетики для устранения боли. Обычно используют 0,5% прокаин. Гипсовая лонгета накладывается на 1 неделю. После устранения отечности сустава её меняют на циркулярную гипсовую повязку от паха до пальцев.

При разрыве внутренней боковой связки коленного сустава голень устанавливают в положение приведения. Такая фиксация обеспечивает сниженную подвижность ноги в поврежденном суставе. Положение конечности способствует снижению нагрузки на травмированную связку. Она длительное время находится в расслабленном состоянии, что обеспечивает нормальное протекание регенераторных процессов.

Дополнительные методы лечения:

• физиотерапия — применяется множество методов, которые позволяют улучшить кровообращение в суставе, ускорить устранение отека, нормализовать регенераторные процессы;

• лечебная физкультура — статическую гимнастику назначают уже с третьего дня, в восстановительном периоде (после снятия гипса) переходят к динамическим упражнениям, направленным на укрепление мышц конечности;

• артротерапия — уколы внутрь сустава гиалуроната и богатой тромбоцитами плазмы, позволяют ускорить регенерацию тканей и предотвращают дегенерацию хрящей.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение разрыва внутренней связки колена требуется при её полном разрыве, если сохраняется нестабильность сустава. Она может быть частично компенсирована при помощи специальных ограничивающих ортопедических приспособлений. Однако рано или поздно заболевание станет причиной гонартроза, атрофии мышц. Поэтому чем раньше проведено хирургическое вмешательство, тем лучше его результаты.

Пластика связки

Существует несколько способов стабилизации колена при разрыве внутренней связки. Один из них — это пластика. Материалом для неё служит аутотрансплантат. То есть, берутся похожие по своим свойствам ткани человеческого тела. Они имплантируются на место разорванной связки. Часто для этой цели берут фрагмент широкой фасции бедра.

Используется аутопластика сухожилием нежной мышцы. В зоне медиального надмыщелка бедренной кости формируется костно-надкостничная створка. Под неё помещается сухожилие. Затем створка укрепляется швами. Рана ушивается. Конечность обездвиживается гипсовой повязкой на 4 недели. Повязка накладывается от верхней трети бедра до пальцев ноги. При этом колено должно быть согнуто под углом 170 градусов.

Шов связки

Часто эту операцию выполняют в острый период травмы — не позднее 8 суток после её получения. Её проведение возможно и в течение первых трех суток. То есть, практически сразу после повреждения, хотя ещё сохраняется отек и гематома. Раннее вмешательство улучшает результаты операции.

При разрыве поверхностного листка медиальной коллатеральной связки колена место разрыва сшивают. Врач обнаруживает в месте локализации разрыва гематому. К тому же, он может обнаружить это место путем отведения и приведения голени: концы при этом расходятся. Врач сшивает связку в поперечном направлении, захватывая 1 см выше и ниже зоны повреждения. После этого связка на всём её протяжении прошивается продольно. При отрыве костного фрагмента его фиксируют винтом с шайбой.

После операции конечность иммобилизируют ортезом. Срок — до полутора месяцев. В послеоперационном периоде человеку назначают антибиотики, обезболивающие препараты. В большинстве случаев уже через 3 месяца после хирургического вмешательства у человека полностью проходит хромота, а через 6 месяцев функция сустава восстанавливается полностью.

Артротерапия

Часто как при консервативном ведении пациентов, так и в случае проведения операции используется артротерапия. Эта методика предотвращает дегенеративно-дистрофические процессы в хрящевой ткани колена. Она ускоряет регенерацию внутрисуставных структур.

Методика предполагает выполнение инъекций в сустав двух препаратов:

1. Богатая тромбоцитами плазма. Используется с целью ускоренного восстановления поврежденных структуру. Устраняются как последствия травмы, если человек лечится консервативно, так и последствия хирургического вмешательства, при котором дополнительно травмируются мягкие ткани колена.

Богатую тромбоцитами плазму готовят из крови пациента непосредственно перед выполнением укола. Процедура занимает около 20 минут. У больного берут из вены кровь. Её центрифугируют. Лишние клетки и часть плазмы удаляют. В результате уменьшения объема жидкой части крови, удаления лейкоцитов и эритроцитов, получается плазма, в которой повышена в несколько раз концентрация тромбоцитов (по сравнению с цельной кровью).

Зачем это нужно? Тромбоциты — это форменные элементы, которые отвечают за свертывание крови, формирование тромба в месте повреждения и последующую регенерацию тканей под кровяным сгустком. Клетки выделяют большое количество факторов роста. Именно они стимулируют восстановление внутрисуставных структур. Поэтому под действием артротерапии человек быстрее восстанавливается после травмы или операции.

2. Гиалуроновая кислота. Является естественным веществом для организма человека. Синтезируется во многих тканях. В том числе содержится внутри любого сустава. Гиалуроновая кислота для внутрисуставных инъекций широко используется в ортопедии и травматологии. Она позволяет добиться таких результатов:

• уменьшение боли;

• смягчение трения сутавных поверхностей;

• улучшение состава синовиальной жидкости;

• нормализация метаболических процессов внутри сустава;

• трофики суставного хряща.

Однако основная задача гиалуроната состоит в том, чтобы предотвратить дистрофические изменения в хрящевой ткани. Гонартроз становится частым осложнением повреждения боковой внутренней связки колена. Поврежденные хрящи практически не восстанавливаются. Поэтому лучше избежать их повреждения, чем затем всю жизнь страдать от хронической боли.

Артротерапия дает долговременный эффект. После нескольких уколов в сустав результаты терапии сохраняются в течение 6-12 месяцев.

Повреждение боковых связок колена лишь при незначительных повреждениях лечится консервативными методами. При полном разрыве, и тем более при сочетании с повреждением внутреннего мениска и передней крестообразной связки (триада Турнера) проводится хирургическое лечение. Консервативное ведение таких пациентов возможно, только если операция им противопоказана из-за неудовлетворительного состояния соматического здоровья, либо при категорическом отказе от неё. При этом пациента информируют о негативных последствиях, которые влечет за собой отказ от хирургического лечения: это нестабильность сустава, ограничение физической активности и последующее развитие гонартроза.

Источник

Травматическое повреждение связочного аппарата коленного сустава является одной из самых распространённых, после голеностопного сустава и стопы и присуща активному молодому населению и спортсменам.

Данный характер повреждения охватывает вышеуказанный контингент людей из-за своих высокоэнергетичных механизмов травмы, как: переразгибание голени, скручивание по оси, чрезмерное отведение, приведение голени или прямого воздействия травмирующей силы на голень.

Существует всего 3 степени повреждения:

1. Перерастяжение и повреждение отдельных волокон связки.
2. Частичное повреждение связки, иногда ее большей части, с сохранением ее функции и стабильности.
3. Завершенный полный разрыв или отрыв связки вместе с костным фрагментом в месте прикрепления сопровождающийся нарушением ее функции.

Стабильность коленного сустава преимущественно обеспечивается:

1. Передней и задней крестообразными
2. Внутренней и наружной боковыми связками.

«Лидирующую» позицию занимает следующее состояние:

Повреждение передней крестообразной связки (далее ПКС)

ПКС

берет свое начало от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к полю, кпереди от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Состоит связка из 2х спирально расположенных коллагеновых пучков: Передне — внутренний и задне — наружный. ПКС удерживает голень от смещения кпереди и кнутри.

Механизмы повреждения весьма разнообразны — от редких (контактных): ударов или воздействии травмирующей силы на голень, приводящих к чрезмерному отклонению ее кпереди, кнаружи, кнутри или к переразгибанию, до более частых (не контактных) — горнолыжных травм во время падений, при внешнем вращении голени или смещения бедра кзади во время фиксированной стопы.

Самым распространенным механизмом повреждения выступает скручивание конечности по оси при фиксированной стопе — при повороте бедра кнутри, при опорной стопе. Подобный механизм встречается в футболе, гандболе, волейболе и т.д. При продолжающемся чрезмерном усилии возможно повреждение сразу 3х структур именуемое «взрывом коленного сустава» или «несчастливой триадой Турнера» при котором за повреждением ПКС следует разрыв внутренней боковой связки и внутреннего мениска.

Нередко ПКС повреждается путем отрыва от места прикрепления с фрагментом переднего межмыщелкового поля.

Клиническая картина

В момент травмы пациент ощущает резкую боль и нередко характерный хруст в суставе, после которой следует чувство нестабильности и нередко распирания — в связи с развивающимся гемартрозом (выпот крови в сустав). Движения в коленном суставе резко ограничены из-за боли, либо заблокированы вовсе.

Диагностика

Для постановки диагноза очень важен локальный осмотр коленного сустава травматологом, который дает большую часть информации и при котором оценивается характер и степень повреждения. В случае отсутствия гемартроза, затрудняющего осмотр сустава, врач проводит тесты (переднего выдвижного ящика, Лахмана, pivot shift) отображающие состоятельность ПКС. Осмотр в обязательном порядке проводится в сравнении со здоровой конечностью.

Деление по степени передней нестабильности:

1. Подвижность голени в сравнении со здоровой ногой от 1-5 мм.
2. 6-10 мм.
3. Более 10 мм.

Среди дополнительных методов обследования применяются МРТ, УЗИ и рентгенография сустава.

Лечение

Первая помощь заключается в обездвиживании коленного сустава, местное применение холода и прием обезболивающих препаратов. В случае развившегося гемартроза — проводится эвакуация крови из сустава, снижающая болевой синдром, и накладывается гипсовая шина.

Выставленный диагноз повреждения передней крестообразной связки не свидетельствует о необходимости проведения операции, так как тактика лечения зависит как от проявления степени стабильности коленного сустава, давности травмы, характера повреждения, возраста пациента и его образа жизни и физических запросах.

В настоящее время наиболее щадящий и распространенный способ хирургического лечения — эндоскопическое восстановление целостности связки (артроскопическая пластика) с использованием аутотрансплантата (собственных тканей) и биодеградируемых (саморассасывающихся) фиксирующих винтов.

Ориентировочный срок нетрудоспособности — от 6-14 недель.

Ориентировочный срок восстановления после операции для возврата в спорт — от 6 до 9 месяцев

Повреждение внутренней боковой связки

Повреждение занимает второе место по частоте встречаемости травматического повреждения связок коленного сустава.

Внутренняя боковая связка (далее ВБС) проходит по внутренне — боковой поверхности коленного сустава и начинается от внутреннего мыщелка бедренной кости и прикрепляется к внутреннему мыщелку большеберцовой кости.

ВБС состоит из 3х пучков: 1) Поверхностный — который подходя к месту прикрепления делиться на 2 ножки — короткую и длинную 2) Задний косой пучек 3) Глубокий пучек — который, тесно связан с близлежащим внутренним мениском.

Функция связки заключается в статической стабилизации отклонения голени кнаружи.

Выделяют 3 степени повреждения связанные с раскрытием медиальной суставной щели:

1. 1-5 мм.
2. 6-10 мм.
3. Более 10 мм.

Механизм травмы очень разнообразен, а изолированное повреждение ВБС встречается довольно редко и исключительно в случаях частичного разрыва.

В отличии от ПКС, механизмом повреждения ВБС является именное воздействие прямого удара в наружную или переднюю область голени, коленный сустав при его разгибании — в момент натяжения связки. Непрямые механизмы травмы зачастую связаны с падением или подворачиванием конечности при отклонении корпуса наружу и фиксированной стопе.

Клиническая картина

Данное повреждение вызывает резкую боль по внутренней поверхности коленного сустава, локализацию которой часто определить не удается, и чувство «соскальзывания» голени и неуверенности походки.

Интенсивность боли, а также развитие гемартроза (кровоизлияния в сустав) напрямую зависит от степени и характера повреждения. Нередко сочетается повреждение медиального мениска, крестообразных связок, вывиха надколенника или перелома.

Первая помощь имеет стандартный подход как и при других повреждениях связок коленного сустава — обездвиживание, холод и прием обезболивающих препаратов

Диагностика

При осмотре травматолог оценивает характер повреждения, при необходимости проводит пункцию сустава для удаления скопившейся крови. Для определения степени повреждения ВБС используется стресс — тест — насильственное отведение голени кнаружи при сгибании 30 гр в коленном суставе. Осмотре проводится всегда в сравнении со здоровым коленным суставом.

В качестве дополнительных методов обследования используется МРТ,УЗИ и рентгенография сустава. С целью уточнения степени повреждения возможно проведении функциональной рентгенографии при выполнении стресс — теста.

Лечение

Тактика лечения всегда индивидуальна, так как имеется ряд факторов, определяющих желаемый конечный результат.

В случаях изолированного повреждениях ВБС 1 и 2 ст, а иногда и 3й степени используется консервативный метод лечения, состоящий из наложения пластиковой полимерной повязки (Scotchcast) или ортеза с устранением отклонения голени кнаружи и с возможностью начала ранней функции сустава, профилактируя быстро нарастающую гипотрофию мышц и контрактуру.

В случаях сочетанного повреждения и изолированного повреждения ВБС 3 ст, как правило применяется оперативное лечение, направленное на пластику (восстановление целостности) связок.

При пластике ВБС существует много вариантов оперативного лечения и осуществляются они зачастую открытым доступом (т.е. через классический хирургический разрез) с использованием аутотрансплантата (собственных тканей человека) и только глубокая порция может быть восстановлена при помощи артроскопии через 2 прокол — разреза по 1 см.

При отрыве связки — выполняется металлоостеосинтез перелома при помощи винта с компрессирующей шайбой.

Повреждение наружной боковой связки коленного сустава

Находится на третьем месте по частоте повреждения связок коленного сустава.

Наружная боковая связка (далее НБС) берет свое начало от наружного мыщелка бедренной кости и прикрепляется к головке малоберцовой кости, из-за чего ее также именуют малоберцовой коллатеральной связкой

НБС работает совместно с задне — наружным связочным комплексом состоящий из длинной и короткой головок двуглавой мышцы бедра, дугообразной связки, подвздошно-большеберцового тракта и задней части капсулы сустава. Функция которых заключается в ограничении отклонения голени кнутри, а также ее вращение.

Степени повреждения связки аналогичны вышеуказанным повреждениям и также делятся на 3 степени.

Механизм повреждения — воздействие прямого удара или сильное воздействие приводящее к чрезмерному отклонению голени кнутри в момент натяжения связки — при выпрямленной и вытянутой вперед конечности. Повреждение НБС и заднего — наружного комплекса происходит при дополнительном сочетании механизма переразгибания голени и ротации тела кнутри при фиксированной стопе.

Клиническая картина:

Пострадавший в момент травмы отмечает резкую боль и отек по наружной поверхности коленного сустава, а также чувство нестабильности и ограничение движений из-за боли. При сочетанном повреждении НБС и задне — наружного комплекса проявляется гемартроз, а при повреждении 3 ст или переломе головки малоберцовой кости и явления посттравматического неврита малоберцового нерва сопровождающийся снижением или отсутствием активных сгибательных движений стопы и пальцев и нарушением чувствительности по передне — наружной поверхности голени и тыла стопы.

Первая помощь оказывается аналогично как при повреждении других связок коленного сустава.

Диагностика

При осмотре травматолог оценивает характер повреждения, при необходимости проводит пункцию сустава для удаления скопившейся крови. Для определения степени повреждения НБС используется стресс — тест — насильственное отведение голени кнутри при сгибании 30 гр в коленном суставе, а также тест на предмет повреждения задне — наружного угла. Пациенту лежащему на животе производят сгибание в коленных суставах с последующей наружной ротацией стоп. Положительным тест принято считать при разнице в 5 мм и более. Проведение осмотра всегда в сравнении со здоровой конечностью.

В качестве дополнительных методов обследования используется МРТ,УЗИ и рентгенография сустава. С целью уточнения степени повреждения возможна функциональная рентгенография во время проведения стресс — теста при отклонении голени кнутри.

Лечение

При повреждении НБС 1 и 2 ст, лечение заключается в применении анальгетиков, венотоников и наложении полимерной повязки сроком до 4- 5 недель с последующим началом реабилитации и ношении ортеза.

В случаях сочетанного повреждения нескольких структур, во избежание развития осложнений или получения отрицательного результата консервативного лечения — применяется оперативное лечение, направленное на пластику связок, как НБС так и задне — наружного комплекса.

Вариантов оперативного лечения достаточного много и выбор тактики лечения лежит на оперирующем хирурге. При пластической хирургии связок, аналогично другим повреждениям используются собственные ткани пациента.

При отрыве связки от места прикрепления выполняется металлоостеосинтез перелома.

Также на выбор тактики лечения влияют развитие посттравматических осложнений — такие как повреждение малоберцового нерва или подколенной артерии. В этих случаях лечение осуществляется совместно с нейрохирургами (невропатологами) и ангиохирургами.

Повреждение задней крестообразной связки

Начало ЗКС берет от внутреннего мыщелка бедренной кости и прикрепляется к полю, кзади от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

ЗКС состоит из 3х Опучков : 1) Передне-наружного 2) Задне-внутреннего 3) Пучок Хамфри, который прикреплен к наружному мениску.

Основная функция ЗКС является обеспечение коленного сустава от смещения голени кзади.

Механизмом повреждения служит бамперная травма — высокоэнергетичная травма прилагающаяся на переднюю поверхность в/3 голени.

Клиническая картина:

Ярко выражена и сопровождается болью, отеком, выраженным ограничением движений коленного сустава параллельно с чувством «проваливания» голени.

Диагностика:

В первую очередь исключаются возможные бампер — перелом, повреждение подколенной артерии, повреждения связок, наружного мениска. При наличии гемартроза — производится пункция сустава с последующей иммобилизацией конечности, в связи с затруднением осмотра. Назначаются аналгетики и противоотечные средства, местно прикладывают холодную грелку в первые сутки. При возможности локального осмотра травматолог проводит тест заднего выдвижного ящика — патологическое смещение голени кзади при согнутом под прямым углом коленным суставом и тест Годфри — при сгибании травмированной конечности в т/бедренном и коленном суставах, определяется западение между б/берцовой костью и надколенником. Одновременно проводятся тесты на наличие сопутствующих повреждений в сравнении со здоровой конечностью.

Существуют 3 степени задней нестабильности:

1. Подвижность голени в сравнении со здоровой ногой от 1-5 мм
2. 6-10 мм
3. Более 10 мм

Среди дополнительных инструментальных методов обследования применяются МРТ, УЗИ и рентгенография сустава.

Лечение:

При частичных повреждениях ЗКС используется консервативный метод лечения в полимерной шине жесткой фиксации с последующим ношением ортеза, однако, как показывает практика данный метод лечения является малоэффективным из-за сохраняющейся хронической боли и чувства нестабильности. В большинстве случаев заднюю нестабильность голени устраняют путем лечебно — диагностической артроскопии, пластики ЗКС с использованием аутотрансплантата (собственных тканей) и биодеградируемых (саморассасывающихся) фиксирующих винтов.

Ориентировочный срок нетрудоспособности — от 6-14 недель.

Источник