Радиология и радиохирургия

• Общие представления о раке молочной железы
• Варианты лечения рака молочной железы
• Что происходит во время лучевой терапии?
• Возможные побочные эффекты лучевой терапии
• Возможные риски и осложнения лучевой терапии
• Требуется ли какое-то обследование или лечение после окончания лучевой терапии?
• Новейшие достижения в области лечения рака молочной железы

Общие представления о раке молочной железы

В 2011 г. в США рак молочной железы был диагностирован более чем у 230 тысяч женщин. При этом в настоящее время заболевание можно выявлять на самых ранних стадиях, что, в совокупности с современными методами лечения, существенно увеличивает выживаемость пациенток.

^Вверх^

Варианты лечения рака молочной железы

Обзор вариантов лечения рака молочной железы

Хирургические варианты лечения включают мастэктомию и органосохраняющие операции. При мастэктомии молочная железа убирается целиком, обычно вместе с соском. Нередко при этом также иссекаются подмышечные лимфатические узлы. Врач может удалить 1 или 2 лимфатических узла, которые называются сторожевыми, либо проводит более обширную лимфодиссекцию, что необходимо для оценки распространенности опухоли. Мастэктомия требует госпитализации пациентки. При этом для профилактики отека в операционную рану вводится дренажная трубка.

После мастэктомии возможна пластика молочной железы с полным или частичным восстановлением ее формы.

При органосохраняющих операциях иссекается только опухоль и небольшой участок окружающих ее тканей. Подобные операции носят различные названия: лампэктомия, секторальная или частичная резекция молочной железы, квадрантэктомия. После лампэктомии обычно проводится радиотерапия, что позволяет уничтожить все оставшиеся раковые клетки в пределах ткани молочной железы.

Цель проведения органосохраняющих операций: успешное излечение от рака с одновременным сохранением максимального объема, внешнего вида и структуры тканей молочной железы.

В ходе лампэктомии или после нее врач также иссекает сторожевые лимфатические узлы или проводит полное удаление подмышечных лимфатических узлов.

Считается, что у 75-80% пациенток вместо мастэктомии возможно выполнение органосохраняющих операций с превосходными результатами лечения. Различные клинические исследования показывают, что эффективность подобных операций не ниже, чем у радикального удаления молочной железы.

При раке молочной железы возможны следующие виды радиотерапии:

• Наружная лучевая терапия
• Радиотерапия с модулированной интенсивностью
• Брахитерапия (внутритканевая, или интерстициальная; с применением катетера или баллона): временное размещение радиоактивного материала в области опухоли. Используется как самостоятельный метод лечения или дополнительно после оперативного лечения.

При высоком риске распространения опухоли за пределы молочной железы на другие органы пациентке может быть назначена химиотерапия или гормональная терапия.

Необходимо ли проведение радиотерапии, если края иссеченной ткани не содержат раковых клеток?

Данный вопрос внимательно изучался в различных исследованиях с участием пациенток с инвазивными формами рака. Практически все специалисты говорят о том, что при отсутствии радиотерапии после хирургического лечения риск рецидива рака существенно выше (от 20 до 40%), тогда как на фоне лучевой терапии риск снижается до 5-10%.

При рецидиве рака молочной железы после органосохраняющих операций, что является крайне травмирующим психологическим событием, пациентке может потребоваться мастэктомия. Учитывая тот факт, что излечение рака после рецидива не всегда возможно, радиотерапия после лампэктомии и других органосохраняющих операций стала стандартом лечения.

Несколько недавно проведенных исследований с участием пожилых пациенток с небольшими инвазивными опухолями показали довольно невысокий риск местного рецидива рака после лампэктомии в сочетании с гормональной терапии, тогда как радиотерапия не применялась. Тем не менее, долгосрочные результаты подобного подхода к лечению еще не ясны. Кроме этого, рано говорить о том, каким пациенткам подходит данное лечение. Именно поэтому вопросы о применении радиотерапии после хирургической операции очень важно обсудить с врачом.

Особо сложным данный вопрос выглядит при лечении пациенток с неинвазивными формами рака молочной железы (РМЖ): так называемой протоковой карциномой in situ. У многих таких пациенток лампэктомия без радиотерапии дает очень хорошие результаты. Тем не менее, взгляды специалистов на подобный подход весьма противоречивы. В связи с этим вопросы о лечении следует детально обсуждать со своим лечащим врачом.

Как сделать выбор между мастэктомией и органосохраняющей операцией?

Органосохраняющие операции обычно проводятся при инвазивных формах РМЖ на самых ранних стадиях (стадия I и стадия II по системе классификации РМЖ). Их проведение возможно при протоковой карциноме in situ (ПКИС, стадия 0).

Причины отказа от проведения органосохраняющих операций могут быть самыми разными:

• Личное предпочтение
• Высокий риск развития осложнений последующей радиотерапии при некоторых состояниях и заболеваниях
• Необходимость удаления большого объема тканей, что повлечет за собой выраженный косметический дефект
• Наличие опухоли с высоким риском рецидива после органосохраняющей операции

Многие пациентки делают выбор относительно лечения на основании и других факторов, таких как удобство (например, необходимость регулярных длительных поездок до радиологического центра) или личные предпочтения, такие как страх перед побочными эффектами лучевой терапии или ощущение большей безопасности после мастэктомии.

Конечно же, большинство женщин предпочитают сохранить молочную железу, если это безопасно, однако подобные действия подходят далеко не всем пациенткам. Поэтому решение о выборе метода терапии женщине следует принимать только совместно с лечащим врачом. В некоторых случаях перед проведением хирургического лечения требуется консультация радиолога, который даст ответы на некоторые вопросы относительно органосохраняющих операций.

Если риск рецидива РМЖ больше 20%, то практически каждый специалист будет рекомендовать мастэктомию, но не органосохраняющую операцию. Такое возможно при множественных очагах в молочной железе или крупных опухолях.

Каковы косметические результаты органосохраняющих операций?

Современные методики хирургических вмешательств и радиотерапии позволяют добиться превосходных или хороших косметических результатов в 80-90% случаев. При этом форма, размер, структура и внешний вид молочной железы не меняется совсем или изменяется несущественно, по сравнению с исходным состоянием до операции.

У пациенток с крупными молочными железами после радиотерапии отмечается более выраженное уменьшение объема органа, чем у женщин с небольшой грудью.

Справиться с данной проблемой помогает использование таких методик, как радиотерапия с модулированной интенсивностью. При небольших опухолях на ранних стадиях также можно рассматривать вариант частичного облучения молочной железы с помощью брахитерапии. Тем не менее, данный метод лечения все еще изучается в клинических исследованиях. О возможности проведения брахитерапии следует поговорить с врачом перед и вскоре после завершения хирургического лечения.

Каков прогноз для жизни после рецидива РМЖ?

Многие пациентки с рецидивом РМЖ успешно излечиваются. Нередко при этом используются другие методики, нежели радиотерапия, особенно если она применялась как исходное лечение. У 5-10% пациенток, получавших первоначальное лечение по поводу инвазивного РМЖ, на момент возникновения рецидива уже обнаруживаются отдаленные метастазы. Такому же количеству пациенток при развитии рецидива невозможно провести хирургическое лечение.

Несмотря на то, что в подобных ситуациях возможно длительное многолетнее наблюдение за пациентками, меняются цели лечения: вместо попыток излечить рак врач направляет все свои усилия на профилактику дальнейшего прогрессирования заболевания и ухудшения состояния.

Коэффициент пятилетней выживаемости при рецидиве РМЖ после органосохраняющей операции составляет 60-75% в том случае, если рецидив ограничен молочной железой, и по его поводу выполнена мастэктомия.

После исходного лечения пациентки по поводу протоковой карциномы in situ (ПКИС) 50% случаев рецидива составляют инвазивные формы рака, а 50% — неинвазивная ПКИС. В таких случаях (при рецидиве рака после исходной органосохраняющей операции) частота длительного контроля опухолевого процесса является высокой: более 90%.

^Вверх^

Что происходит во время лучевой терапии?

Радиотерапия подразумевает использование высокоэнергетических рентгеновских лучей (фотонов) или пучков других заряженных частиц. Излучение в терапевтических дозах, которые во много раз превышают показатели диагностических рентгеновских процедур, обладает способностью разрушать патологически измененные опухолевые клетки.

^Вверх^

Возможные побочные эффекты лучевой терапии

При воздействии излучения на область молочной железы остро возникающие побочные эффекты отсутствуют: у пациенток нет тошноты или облысения.

У большинства пациенток отмечается утомляемость, которая в ходе курса радиотерапии усиливается, а после окончания лечения постепенно проходит в течение 1-2 месяцев.

У многих пациенток возникают тупые ноющие или острые стреляющие боли в молочной железе, которые длятся несколько секунд или минут. Как правило, лечение данного состояния не требуется.

Самым частым побочным эффектом, требующим пристального внимания, является раздражение кожи, которое выражается покраснением, зудом и сухостью. Кожные реакции возникают обычно через несколько недель от начала лечения. Справиться с ними позволяют следующие рекомендации:

• Очищать кожу теплой водой с мягким мылом. Купание горячей водой не рекомендуется.
• Избегать воздействия высоких температур (баня, сауна, горячий душ и др.)
• Избегать травмирования кожи и воздействия солнца (защита кожи одеждой и солнцезащитными средствами с фактором SPF выше 30).
• Избегать бритья кожи в области воздействия излучения бритвенными станками, при необходимости использовать электрические бритвы.
• Избегать нанесения на кожу в области воздействия излучения парфюмерных изделий, косметических средств или дезодорантов (вместо дезодоранта можно использовать кукурузный крахмал в смеси с пищевой содой или без нее).
• Использовать только рекомендованные кремы и лосьоны без отдушек.

У некоторых пациенток развиваются выраженные кожные реакции наподобие солнечного ожога, которые сопровождаются образованием пузырьков и отслаиванием кожи и носят название «влажная десквамация». Чаще всего данное явление поражает кожные складки под грудью или подмышечные впадины, но может развиваться и непосредственно в зоне воздействия излучения.

При неярко выраженной влажной десквамации лечение можно продолжать. При необходимости врач выдерживает 5-7-дневный перерыв, которого достаточно для восстановления кожи. В течение нескольких недель после завершения радиотерапии кожные реакции обычно полностью исчезают.

^Вверх^

Возможные риски и осложнения лучевой терапии

К неопасным осложнениям лучевой терапии относится:

• Умеренный отек молочной железы, который обычно проходит в течение 6-12 месяцев.
• Потемнение кожи молочной железы, наподобие загара, которое в большинстве случаев постепенно исчезает в течение 6-12 месяцев.
• У большинства женщин возможны острые или тупые боли в молочной железе или окружающих мышцах, которые возникают даже спустя годы после лечения. Причина их появления неизвестна. Тем не менее, несмотря на неприятный характер, данное осложнение неопасно и НЕ является признаком рецидива рака.
• В редких случаях через несколько лет после радиотерапии возможен перелом ребра, который срастается самостоятельно. При использовании современных методов лечения риск данного состояния составляет менее 1%.

К более серьезным осложнениям лучевой терапии относится:

• Отек верхней конечности (лимфедема) после радиотерапии на область подмышечных лимфатических узлов с их последующим хирургическим удалением.
• Онемение, покалывание или даже боли и потеря мышечной силы верхней конечности и кисти спустя годы после радиотерапии на область подмышечных лимфатических узлов.
• Радиационный пневмонит: реакция со стороны легочной ткани, которая выражается кашлем, одышкой и повышением температуры и развивается через 3-9 месяцев после окончания терапии. Как правило, данное осложнение не требует лечения и проходит самостоятельно через 2-4 недели без каких-либо неприятных последствий.
• Повреждение сердечной мышцы, которое, при использовании современных методик радиотерапии, встречается все реже. Современные исследования показывают, что даже спустя 10-20 лет после лучевой терапии риск развития серьезных заболеваний сердца не увеличивается. Тем не менее, определенные опасения остается в отношении курящих женщин, пациенток с уже существующими сердечными заболеваниями и одновременно получающих химиотерапию отдельными препаратами. И даже в таких случаях риск повреждения сердечной мышцы считается довольно низким.
• У женщин в возрасте 45 лет и младше на момент проведения радиотерапии слегка повышен риск развития рака второй молочной железы (всего на несколько процентов). В одном случае из 1000 через 5, 10, 20 лет и более возможно развитие рака кожи, костей, легкого или мышц непосредственно в области воздействия излучения.
• В редких случаях нарушается целостность кожи или появляются сильные боли в молочной железе, что требует хирургического лечения.

^Вверх^

Требуется ли какое-то обследование и лечение после окончания лучевой терапии?

Основная цель динамического наблюдения после окончания радиотерапии состоит в своевременном обнаружении и лечении рецидивов РМЖ или рядом расположенных лимфатических узлов, а также в выявлении новых опухолевых очагов в другой железе, которые могут распространиться на соседние и отдаленные органы и ткани.

Тем не менее, при отсутствии явных симптомов стандартная рентгенография органов грудной клетки, сканирование костей, анализы крови или другое обследование не приносят пользы.

График динамического наблюдения зависит от конкретного случая заболевания. Как правило, он включает осмотр каждые несколько месяцев в течение первых лет после лечения, а затем — каждые 6-12 месяцев и т.д. Важной частью наблюдения являются ежегодное маммографическое обследование. При наличии явных симптомов или клинических признаков рецидива врач назначает анализы крови, УЗИ, КТ, МРТ, рентгенограмму органов грудной клетки и/или сканирование костей.

^Вверх^

Новейшие достижения в области лечения рака молочной железы

В настоящее время проводится изучение возможностей частичного облучения молочной железы с помощью брахитерапии и радиотерапии с модулированной интенсивностью в сравнении с облучением всей железы. Помимо этого, клинические исследования посвящены методике гипофракционирования при радиотерапии всей молочной железы, которая подразумевает укорочение курса лучевого лечения при увеличении ежедневной дозы излучения.

^Вверх^