Рак поджелудочной железы с метастазами в печень

Согласно статистическим данным, метастатические, или вторичные новообразования злокачественного характера, занимают более 90% всех случаев формирования злокачественных опухолей. По распространенности метастазов (мтс) печень выходит на первое место среди всех внутренних органов человека. В большинстве случаев метастазы локализуются по венозной вене и печеночной артерии.

Симптоматика вторичного генеза печени определяется раковыми процессами первичного и вторичного типа.

Чтобы определить метастазы печени, применяют различные диагностические методы исследования. Чтобы остановить процесс метастазирования, при условии, что отсутствуют множественные метастатические очаги, применяется хирургическое вмешательство.

Что такое mts печени

Одним из наиболее распространенных метастатических поражений при патологиях онкологической формы является процесс метастазирования в печень.

Заболевание диагностируется у 13 пациентов с развитием злокачественных новообразований, местом локализации которых являются различные органы. Наблюдается у каждого второго больного, у которого развивается рак молочной железы, желудка, легких и толстого кишечника.

Особенность патологического процесса заключается в практически бессимптомном течении болезни, что создает определенные трудности при своевременном его диагностировании. В особенности речь идет о ситуациях, когда первичная опухоль протекает скрытно.

Еще не так давно метастатический рак, поражающий печень, независимо от его вида, размеров, распространенности и числа вторичных очагов относился к типу неоперабельных. Однако в век современных технологий данное мнение постепенно пересматривается.

В зависимости от места расположения, выделяют билобарное поражение, когда раковому процессу подвергается две доли печени, и унилобарное, поражающее правую или левую долу органа.

Исходя из количественных показателей, вторичные опухоли могут быть одиночными (не больше 3-х узелков) и множественными (может выявляться несколько десятков раковых узелков).

Метастазирование происходит при раке таких органов, как:

• желудок – 35 %;
• легкие;
• прямая и толстая кишка;
• поджелудочная железа – в 50 процентах случаев;
• пищевод – в 25 %;
• молочные железы – 30 процентов.

Метастазирование колоректального рака в печень отмечается у 20-50 процентов больных онкологическим заболеванием.

В редких случаях метастазы могут распространяться на печень при злокачественных новообразованиях, поражающих яичники, ротовую полость, почки, глоту, матку и мочевой пузырь. Метастазирование в случае опухолевого поражения головного мозга встречается крайне редко.

Симптомы

Если метастазы пошли в печень, то ранние этапы развития не будут сопровождаться проявлением характерных клинических признаков. В том случае пациентов могут беспокоить общие симптомы злокачественного процесса.

К ним относят:

• повышение температуры;
• общую слабость;
• отсутствие аппетита;
• высокую утомляемость;
• стремительное снижение массы тела.

Во время прощупывания можно определить незначительное увеличение пораженного органа. При этом печень будет иметь плотную консистенцию, в некоторых случаях сопровождается болезненными ощущениями. В отдельных ситуациях при проведении аускультации могут выявляться характерные шумы.

Развитие желтухи, как правило, отсутствует или имеет слабовыраженную симптоматику. Исключение составляет метастатический рак печени, который локализуется вблизи желчных путей. Концентрация щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы повышается.

Часто может быть выявлен асцит ранней формы, развивающийся на фоне одновременного обсеменения брюшной полости.

При 3 степени метастазирования в печень орган имеет выраженные размеры, патологический процесс сопровождается печеночной энцефалопатией и нарастающей желтухой. Однако большинство пациентов до данной стадии развития метастатического рака не доживают.

В качестве провоцирующих факторов стремительного летального исхода выступает опухолевый перитонит, характеризующийся развитием множественных узелков в брюшине.

Диагностика

Чтобы установить точный диагноз, специалисту необходимо изучить анамнез больного (выявить наличие ракового процесса), провести опрос пациент с целью выявления имеющихся жалоб, провести тщательный осмотр, а также назначить и сделать необходимые лабораторные и инструментальные обследования.

Если имеются подозрения на развитие метастатического рака печени, больной, в первую очередь, направляется на компьютерную томографию и ультразвуковое исследование. В чаще всего данных методик бывает достаточно, чтобы получить максимум информации о наличии злокачественной опухоли.

Однако, в том случае, если метастазы имеют маленькие размеры, а изменения пораженного органа незначительные, поскольку вызваны опухолями доброкачественного характера и патологиями хронической формы, то при проведении диагностики могут возникнуть некоторые трудности.

Чтобы оценить функции печени, больного направляют на сдачу биохимического анализа крови. При наличии сомнения, когда метастатический рак можно спутать с иными патологическими процессами, для подтверждения диагноза за основу берутся данные проведенной биопсии печени.

Чтобы повысить точность диагностического обследования, биопсию выполняют под контролем с помощью прибора ультразвукового исследования или во время лапароскопического вмешательства.

Кроме этого, пациенту с подозрениями на развитие метастатической опухоли проводят:

• УЗИ брюшины;
• компьютерную томографию головного мозга;
• рентгенологическое исследование грудной клетки и прочие мероприятия, которые позволяют установить вторичные новообразования.

Метастазы выглядят как белые образования, имеющие четкие контуры. Центральная часть опухоли в некоторых случаях может быть размягченной. Кроме того, из-за недостаточного поступления крови к органу злокачественная ткань может отмирать.

Одним из наиболее эффективных препаратов, с помощью которого можно остановить метастазирование в печень и уменьшить количество поврежденных клеток, является Сорафениб.

Кроме этого, медикаментозного средства, специалист может назначить прием иммуностимулирующих препаратов, помогающих человеческому организму в активной борьбе с раковым процессом.

Лечение

В течение длительного времени метастатическую опухоль рассматривали в качестве симптома скорой смерти. Поскольку оперативное вмешательство увеличивало вероятность рисков, резекцию печени проводили в исключительных случаях.

Благодаря современным хирургическим технологиям, подход к проведению терапевтических мероприятий был несколько пересмотрен, хотя устранить проблему, связанную с увеличением срока жизни, так до сих пор не удалось.

Только в 10 процентах случаев метастатический рак печени подлежит удалению. В остальных ситуациях, в особенности при опухоли 4 степени, проведение хирургического вмешательства противопоказано.

За последние несколько лет число показаний к операции при метастазировании в печень значительно увеличилось. В некоторых случаях онкологи рекомендуют прибегать к резекции не только при распространении метастазов в печень, но также и в легкие. Оперативное вмешательство осуществляется двумя этапами. В первую очередь задача заключается в том, чтобы убрать очаг поражения в печени, а после этого – из легкого.

В случае, если метастатическая опухоль является неоперабельной, проводят химиотерапию. Больным прописывают 5-Фторурацил и Оксалиплатин.

В отдельных ситуациях благодаря химиотерапевтическим мероприятиям удается добиться уменьшения распространенности новообразования, что дает возможность осуществления оперативного вмешательства. Возможность резекции появляется в 15 процентах случаев.

Совместно с химиотерапией и классической операцией также возможно применение эмболизации воротной вены и печеночной артерии при метастазах в печень, что приводит к нарушению питания опухоли и некротическим изменениям в тканях.

Для получения наибольшей эффективности при помощи катетера одновременно вводят химиопрепараты, что увеличивает концентрацию лекарственных препаратов в тканях опухоли. Данный метод нередко используют как самостоятельный метод терапии или на этапе, когда пациента готовят к удалению пораженного органа.

Ввод этилового спирта, криодеструкция, радиочастотная абляция тоже способствуют разрушению опухолевых тканей.

Прогноз срока выживания

При резекции одиночного метастаза, размер которого не превышает 5 сантиметров, средняя продолжительность жизни в течение пяти лет отмечается в 30-40 процентах случаев.

Если диагностируются множественные поражения, то после операции при метастатической опухоли прогноз менее благоприятный. Однако, если удается удалить все очаги поражения, то трехлетняя выживаемость наблюдается в 30%.

После лечения метастатического рака печени медикаментозными препаратами больной проживает в среднем 15-22 месяца.

Согласно статистическим данным, смертность пациентов при применении выше перечисленных методов терапии составляет примерно 0,8 процентов.

Чтобы предотвратить развитие опухолевого новообразования, необходимо в течение всей жизни с особым вниманием относиться к своему здоровью. В случае первых подозрений на опухоль нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Своевременно начатое лечение поможет избежать развития осложнений и последствий.

Что такое метастазы рака в печень? 

Метастазами называют вторичные очаги, которые возникают, когда раковые клетки из основной, «материнской», опухоли отрываются и мигрируют с током крови или лимфы в разные части тела. Метастазы могут возникать в разных органах. Зачастую их обнаруживают в печени.

Если опухоль изначально развивается из печеночной ткани, возникает первичный рак печени. Метастатический рак называют вторичным — он всегда происходит из других органов. Большинство злокачественных опухолей печени — вторичный рак.

Мне поставили метастазы в печени с первичным очагом в кишечнике. Очень надеялся, что успеем пролечить кишечник, но не успели — я долго тянул с бумагами в другой клинике. Так вот, когда они обнаружились — у меня, естественно, опустились руки, и я уже мысленно представил себе оставшиеся недели. Благо, в современное обезболивание я верю, а в то, что с поражениями в печени можно выжить — не верилось. Так оно и было бы, если бы я не попал к доктору Пылёву. Он нашёл выход. И это меня спасло.

Показать полностью »

Не помню точное название операции — оно очень длинное, с какими-то индексами, но, по сути, как Андрей Львович объяснил мне на пальцах — на моё счастье, три очага образовались в одной доле печени. На моё несчастье — в той что больше, а значит, важнее. Просто взять и отрезать её нельзя. Оставшийся кусок не выдержит нагрузки.
Решение состояло из двух операций. Первая — он как-то перенаправил кровоток в печени таким образом, чтобы меньшая часть печени получала больше крови чем та, что больше. За счет этого, малая доля начала расти! И значит, стала принимать на себя всё больше нагрузки. Чуть меньше чем через месяц она уже была такого размера, которого хватает на почти нормальную работу печени как органа.
Второй операцией он удалил заражённую долю. И малая теперь работает в одиночку, но адаптируется к нагрузкам.
Не думал, конечно, что мне в жизни придётся обо всём этом узнать, а тем более испытать на себе. Но, как сказал доктор, ещё недавно такие операции не проводились совсем. Вот уже прошло полгода после первоначального диагноза. Я думаю, их у меня не было бы, если бы не моя удача — попасть к этим докторам.
Хватит ли вообще каких-то слов, чтобы выразить благодарность от меня и детей? Не думаю. Но всё равно, спасибо им.

Откуда раковые клетки метастазируют в печень?

Метастатический рак печени часто происходит из легких, желудка, толстой и прямой кишки, молочных желез, пищевода, поджелудочной железы.

При раке легких, желудка и колоректальном раке метастазы в печени обнаруживаются в 50% случаев, при раке груди, меланоме — в 30% случаев.

Редко в печень метастазируют злокачественные опухоли матки и яичников, глотки, полости рта, мочевого пузыря, почек. Метастазы в печени при раке головного мозга практически не встречаются.

Почему многие опухоли метастазируют в печень?

Печень — один из самых больших органов. Она выполняет важные функции: очищает кровь от токсинов, вырабатывает желчь, производит разные белки, ферменты, хранит запасы гликогена, который является источником энергии.

Через печень проходит огромное количество крови — примерно 1,5 литра в минуту. Около 30–35% крови поступает по артериям, остальные 70–75% — по воротной вене от кишечника. Внутри печени находятся особые синусоидные капилляры (синусоиды), в которых кровоток замедляется, артериальная кровь смешивается с венозной, вместе они возвращаются к сердцу по нижней полой вене.

Такая особенная система кровоснабжения печени способствует распространению раковых клеток.

Прежде чем основать собственную «колонию» — метастатическую опухоль — в печени, раковой клетке приходится проделать длинный путь. Она должна оторваться от материнской опухоли, проникнуть в кровеносный или лимфатический сосуд, совершить путешествие по организму и осесть в печеночной ткани. Она может погибнуть (и многие раковые клетки погибают) на любом этапе.

До определенного момента материнская опухоль и иммунитет сдерживают рост метастазов. Мигрировавшие раковые клетки либо неактивны, либо размножаются очень медленно. Затем начинается их бурный рост. Ученым до конца не известно, почему это происходит. По мере того как раковых клеток в метастазе становится больше, они начинают вырабатывать факторы роста, которые стимулируют рост новых сосудов, питающих опухоль.

Как проявляются метастазы рака в печень? При каких симптомах нужно обратиться к врачу?

На ранних стадиях, как и при многих злокачественных опухолях, метастазы рака в печени никак себя не проявляют. Со временем очаги увеличиваются, начинают мешать кровотоку и оттоку желчи. Работа печени нарушается, возникают различные симптомы:

• Слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
• Снижение веса вплоть до крайней степени истощения — кахексии.
• Ухудшение аппетита вплоть до анорексии.
• Тошнота, рвота.
• Землистый цвет кожи или желтуха.
• Тупые боли под правым ребром. Чувство тяжести, распирания, давления.
• Увеличение живота из-за водянки (асцита).
• Расширенные вены под кожей живота (зачастую картина весьма характерна: вены расходятся во все стороны от пупка и напоминают «голову медузы»).
• Сосудистые звездочки на коже.
• Учащение сердцебиения.
• Повышение температуры.
• Кожный зуд.
• Нарушение работы кишечника, вздутие живота.
• Кровотечения в пищеводе.
• Гинекомастия (увеличение и нагрубание молочных желез у мужчин).

Такие расстройства встречаются не только при раке печени. Конечно, нет поводов для паники, если из этого списка вас беспокоит только слабость, повышенная температура и вздутие живота.

Самые грозные симптомы, которые должны стать поводом для немедленного визита к врачу: упорная рвота: более 1 дня, более 2-х раз в день, рвота с кровью, быстрая необъяснимая потеря веса, стул черного цвета, сильное увеличение живота, желтуха.

Метастазы в любом органе, в том числе в печени, могут стать причиной постоянных мучительных болей.

Как диагностируют метастазы рака в печень?

Обследование может включать разные исследования и анализы:

• УЗИ печени — простой и доступный метод диагностики, его часто используют для скрининга. Но он не всегда помогает найти метастазы и получить о них нужную информацию.
• Методы визуализации: мультиспиральная КТ, МРТ, ПЭТ, ангиография (исследование, во время которого в сосуды вводят контрастное вещество). Помогают не только обнаружить метастазы в печени, но и оценить их размеры, количество, расположение, характер роста, обнаружить нагноение и распад, распространение в соседние ткани и органы.
• Зачастую для того чтобы назначить эффективное лечение, врачу нужно знать, какое строение опухолевая ткань имеет на микроскопическом уровне, насколько сильно раковые клетки отличаются от нормальных. Для этого проводят биопсию: фрагмент опухолевой ткани получают при помощи иглы (тонкоигольная аспирационная биопсия) или специального инструмента — трепана (кор-биопсия, трепанобиопсия). Процедуру проводят под контролем УЗИ.
• Анализы крови, в частности, на уровень печеночных ферментов, помогают понять, насколько сильно нарушена работа печени.

«Во время биопсии в опухоль втыкают иглу. Могут ли из-за этого раковые клетки отрываться и метастазировать?»
Это миф. Биопсия не повышает риск метастазирования.

Зачастую во время обследования сначала выявляют метастазы в печени, а затем начинают искать первичную опухоль. Задачу облегчает биопсия: зная, как выглядят под микроскопом раковые клетки, врач может понять, из какого органа они происходят.

Как лечат метастазы в печени?

Тактика лечения будет зависеть от некоторых факторов:

• Количество метастазов: являются ли они одиночными или множественными.
• Тип рака.
• Выраженность нарушений работы печени и других органов.

Основные методы лечения — те же, что и при других онкологических заболеваниях. Одиночные метастазы (или несколько небольших) можно удалить хирургическим путем. Проводят долевую, сегментарную, атипичную резекцию (удаление части органа).

Назначают курсы химиотерапии, лучевой терапии.

Врачи Европейской онкологической клиники применяют современный метод лечения метастатического рака печени, который часто практикуется в зарубежных клиниках — чрескожную чреспеченочную радиочастотную аблацию (РЧА).

Результаты лечения

3A — метастазы рака в печени
3В — редукция опухоли после проведенной химиоэмболизации

3C — уменьшение метастазов после радиочастотной аблации (РЧА)

3D — результат терапии через 6 месяцев

Во время процедуры в метастаз вводят специальную иглу-электрод и подают через неё радиоволны, которые уничтожают раковые клетки. В итоге происходит контролируемый асептический некроз опухоли без повреждения окружающих здоровых тканей. Это позволяет значительно повысить выживаемость и снизить риск рецидива.

РЧА уникальна тем, что её можно применять повторно, если в печени выявлены новые метастазы. Методику успешно применяют при первичном раке печени, когда одновременно имеется цирроз и высокий риск печеночной недостаточности.

Например, мы смогли добиться стойкой ремиссии и, возможно, полного выздоровления у одной пациентки, у которой был диагностирован рак молочной железы с одиночными метастазами в печени. Врачи Европейской онкологической клиники выполнили радикальную мастэктомию и долевую резекцию печени, которые были дополнены курсом химиотерапии.

Также хороший результат был достигнут у пациента с раком толстой кишки и пятью небольшими метастазами в разных долях печени. Мы выполнили резекцию (удалили часть кишки), провели курс химиотерапии и радиочастотную аблацию печени.

Лечение метастазов рака в печень имеет некоторые сложности. Например, метастатический рак часто не реагирует на препараты, которые помогали против первичной опухоли. Приходится подбирать оптимальную терапию, комбинировать разные виды лечения. Плохо реагируют метастазы в печени и на системную химию. Наилучший эффект дает введение препаратов в печеночную артерию.

Химиопрепараты помогают замедлить рост метастазов, уменьшить их количество, продлить жизнь больного и избавить от мучительных симптомов. На ранних стадиях курс химиотерапии снижает риск метастазирования. В случаях, когда это необходимо, врачи Европейской онкологической клиники применяют имплантируемые венозные и артериальные порт-системы, регионарную инфузию химиопрепаратов внутриартериально.

Лучевая терапия при метастазах рака в печень помогает избавиться от боли, но не увеличивает продолжительность жизни.

Таргетная терапия предусматривает использование препаратов, которые имеют конкретную «мишень» — определенную молекулу, необходимую для роста и выживания раковых клеток. При метастатическом раке печени используют единственный таргетный препарат с доказанной эффективностью — сорафениб. Он зарегистрирован более чем в 60 странах мира для лечения первичного и метастатического рака печени.

Эмболизация — перспективный метод лечения метастазов в печени и других злокачественных опухолей, который применяется в отделении интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии в Европейской онкологической клинике. Суть метода состоит в том, что в сосуд, питающий опухоль, вводят специальный препарат, который нарушает приток крови.

Наиболее эффективна химиоэмболизация, когда в сосуд вводят микросферы, которые выделяют химиопрепарат. Химиоэмболизация в настоящее время — «золотой стандарт» лечения в случаях, когда не удается выполнить хирургическое удаление опухоли или трансплантацию.

Во время химиоэмболизации достигается двойной эффект. Микросферы перекрывают кровоток, лишая опухоль необходимых веществ, а выделяющийся химиопрепарат атакует опухолевые клетки.

В Европейской онкологической клинике доступны все существующие препараты для химиоэмболизации.

О возможностях современной высокотехнологичной медицины в лечении опухолей печени в программе Health Kitchen на телеканале Дождь.

Восстановление печени после удаления метастаза

Если после хирургического лечения по поводу метастазов в печени при 4 стадии рака в органе больше не обнаруживаются раковые клетки, врач порекомендует делать снимки (УЗИ, КТ или МРТ) и сдавать анализы (на уровень альфа-фетопротеина, веществ, которые характеризуют функцию печени) раз в 3–6 месяцев в течение первых двух лет, затем — раз в 6–12 месяцев. Это помогает вовремя обнаружить рецидив или возможные побочные эффекты лечения.

Ускорить восстановление печени и всего организма помогает здоровая диета, физическая активность в соответствии с рекомендациями врача.

Какие могут возникать осложнения? Когда нужны экстренные меры?

Опухоль в печени может сдавить воротную вену, нижнюю полую вену, желчные протоки. В последнем случае нарушается отток желчи. Содержащийся в ней токсичный продукт распада гемоглобина — билирубин — начинает поступать в кровь. Кожа, склеры и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет — возникает механическая желтуха. Это состояние опасно тем, что билирубин токсичен для головного мозга и других органов, сильное повышение его уровня может привести к гибели. Кроме того, из-за механической желтухи невозможно выполнить операцию и провести курс химиотерапии.

Отток желчи восстанавливают хирургическим путем, под контролем УЗИ (пункционная холангиография) или рентгенотелевидения. Дренирование бывает двух видов:

1. Наружное — желчь выводится наружу.
2. Наружно-внутреннее: часть желчи выводится наружу, часть — в просвет кишечника.

Если опухоль сдавливает несколько желчных протоков в разных частях печени, устанавливают несколько дренажей. Врачи Европейской онкологической клиники применяют современный метод одномоментного стентирования. При этом наружный дренаж оставляют всего на 1–2 дня, либо можно обойтись вовсе без него.

Каковы прогнозы при метастазах рака в печень?

Пациентов, которые поступают в Европейскую онкологическую клинику с таким диагнозом, в первую очередь волнует вопрос: «можно ли вылечить метастазы в печени при раке 4 стадии?». Эффективность лечения будет зависеть от типа рака, его молекулярно-генетических характеристик, местоположения и степени злокачественности опухоли. Большинство пациентов, после того как у них впервые выявлены метастазы в печени, живут в течение 6–18 месяцев. При раке толстой и прямой кишки, после больших циторедуктивных операций прогноз более благоприятен.

Если метастазы имеются не только в печени, но и в других частях тела, например, метастазы в печени и костях, прогноз ухудшается. Но и при этом возможно хирургическое лечение.

Врачи Европейской клиники имеют большой опыт в комбинированном лечении метастазов в печени. Благодаря этому мы можем существенно продлевать жизнь пациентов. Самые лучшие результаты удается получать, когда в печень метастазирует рак толстой кишки. У нас разработаны четкие критерии, руководствуясь которыми, иногда мы можем воздержаться от хирургического лечения, если очаги обнаружены в обеих долях печени. В таких случаях лечение начинается с курса химиотерапии.

Если метастазы в печени возникли при опухоли легкого, поджелудочной железы, желудка и др., удаление части печени как самостоятельный метод лечения малоэффективно, но оно может хорошо работать в сочетании с химиотерапией.

Если одновременно имеются метастазы в печени и лимфатических узлах, это существенно ухудшает прогноз. Пятилетняя выживаемость снижается примерно в два раза. Но и в этом случае все еще возможно лечение.

Где лечить метастазы печени в России?

Многие российские пациенты, столкнувшись с этим страшным диагнозом — «рак с метастазами» — считают, что это приговор, и ничего сделать уже нельзя, либо эффективную помощь получить можно, но лишь за границей. На самом деле в России, в Москве, доступны все современные технологии и препараты. Современную квалифицированную помощь можно получить в Европейской онкологической клинике.

Мы считаем, что помочь можно всегда, и поэтому беремся за лечение пациентов с онкологическими заболеваниями на любой стадии. Наши доктора имеют большой опыт, проводят сложные инвазивные процедуры и хирургические вмешательства, химиотерапию по международным протоколам. Мы знаем, как помочь.

Список литературы:

[1] The prognostic value of tumor cells blood circulation after liver surgery for cancer lesions — Patiutko IuI, Tupitsyn NN, Sagaĭdak IV, Podluzhnyĭ DV, Pylev AL, Zabezhinskiĭ DA. — Khirurgiia (Mosk). 2011;(6): 22–6.

[2] Surgical and combined treatment of multiple and bilobar metastatic affection of the liver. — Patiutko IuI, Sagaĭdak IV, Pylev AL, Podluzhnyĭ DV. — Khirurgiia (Mosk). 2005;(6): 15–9.

[3] Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени — А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, А. Н. Поляков, Патютко Ю.И.,.. — Вестник хирургической гастроэнтерологии — Номер: 4 Год: 2008 Страницы: 14–28.

[4] Десятилетняя выживаемость больных злокачественными опухолями печени после хирургического лечения — Ю. И. Патютко, А. Л. Пылёв, И. В. Сагайдак, А. Г. Котельников, Д. В. Подлужный, М. Г. Агафонова,.. — Анналы хирургической гепатологии 2010.

[5] Surgical and combined treatment of patients with metastatic liver and lymph nodes invasion by colorectal cancer — Patiutko IuI, Pylev AL, Sagaĭdak IV, Poliakov AN, Chuchuev ES, Abgarian MG, Shishkina NA. — Khirurgiia (Mosk). 2010;(7): 49–54.