Склероз простаты

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Склероз простаты — болезнь, при которой сморщивающаяся паренхима железы сдавливает предстательную часть мочеиспускательного канала, суживает шейку мочевого пузыря и пузырные отделы мочеточников, сдавливает семявыносящие потоки, приводит к нарушению акта мочеиспускания, застою мочи в верхних мочевыводящих путях, снижению функции почек и нарушению различных фаз копулятивного цикла.

Код по МКБ-10

N42.8. Другие уточнённые болезни предстательной железы.

Что вызывает склероз простаты?

Склероз простаты развивается вследствие хронического простатита, хотя некоторые исследователи отмечали этиологическую роль механического воздействия на предстательную железу, аномалий развития, аллергических, иммунологических факторов, атеросклероза сосудов, гормональных воздействий. Было сделано заключение, что склероз простаты — самостоятельное полиэтиологическое заболевание.

В этиологии бактериального простатита наиболее частые возбудители (65-80%) — грамотрицательные патогены, в первую очередь Escherichia coli или несколько микроорганизмов.

Этиология хронического небактериального простатита изучена недостаточно. Однако считают, что в происхождении хронического бактериального и небактериального простатита заметную роль играет уретропростатический рефлюкс, при стерильной моче способствующий развитию химического воспаления.

Патогенез склероза простаты

Известно, что в патогенезе обоих форм хронического простатита существенное значение имеют нарушения микроциркуляции в предстательной железе, выявленные реографическими и эходопплерографическими исследованиями.

Развитие склероза простаты происходит в ходе прогрессирования хронического бактериального и небактериального воспаления, и её рассматривают как конечную стадию хронического простатита.

При естественном течении болезни в склерозирующий процесс могут вовлекаться шейка мочевого пузыря, мочепузырный треугольник, устья мочеточников, семенные пузырьки.

Всё это способствует прогрессированию ИБО, развитию хронической почечной недостаточности и расстройств половой функции.

Склероз простаты не считают распространённым заболеванием, хотя истинная частота его изучена недостаточно.

Так, по данным исследователей, у 5% больных хроническим простатитом диагностировали III стадию заболевания (фибросклероз).

У 13% пациентов, лечившихся по поводу острой и хронической задержки мочеиспускания, обнаружили склероз простаты.

Симптомы склероза простаты

Основные клинические симптомы склероза простаты — симптомы, характерные для ИВО любой этиологии:

• затруднённое, часто болезненное мочеиспускание, вплоть до странгурии;
• чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
• острая или хроническая задержка мочеиспускания.

Наряду с этим больные жалуются на:

• боли в промежности, над лобком, в паховых областях, прямой кишке;
• расстройства половой функции (снижение либидо, ухудшение эрекции, болезненный половой акт и оргазм).

При прогрессировании нарушении оттока мочи развиваются уретерогидронефроз, хронический пиелонефрит, появляются жажда, сухость во рту, сухость кожных покровов, т.е. симптомы, характерные для почечной недостаточности.

Уместно отметить, что общее состояние больных длительное время может быть удовлетворительным, несмотря на достаточно выраженные изменения почек и мочевыводящих путей.

Внешний вид пациентов при развитии почечной недостаточности в значительной степени изменяется и характеризуется бледностью кожных покровов с желтушным оттенком, пастозностью лица, исхуданием.

Почки обычно не пальпируются, при значительном объёме остаточной мочи внизу живота пальпацией определяют шарообразный болезненный мочевой пузырь.

При наличии в анамнезе перенесенного эпидидимита пальпацией определяют увеличенные в размерах умеренно болезненные придатки яичек.

При пальцевом ректальном исследовании диагностируют уменьшенную в размерах плотную, асимметричную, гладкую, без узлов предстательную железу.

Массаж склерозированной предстательной железы не сопровождается выделением секрета. что свидетельствует об утрате её функции.

Классификация склероза простаты

Морфологические изменения в предстательной железе полиморфны. B.C. Карпенко и соавт. (1985) разработали гистологическую классификацию склероза простаты.

Патогенетические факторы:

• Склероз простаты с очаговой гиперплазией паренхимы.
• Склероз простаты с атрофией паренхимы.
• Склероз простаты в сочетании с нодозной аденоматозной гиперплазией.
• Склероз простаты с кистозной трансформацией.
• Цирроз предстательной железы:
  • сочетающийся с инфекционным фолликулярным или паренхиматозным (интерстициальным) простатитом;
  • сочетающийся с аллергическим простатитом;
  • без простатита: атрофические изменения, дистрофические изменения, врождённые аномалии развития.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Диагностика склероза простаты

[11], [12], [13]

Лабораторная диагностика склероза простаты

Анализы крови и мочи позволяют установить изменения воспалительного характера в почках, мочевыводящих путях и нарушения функций почек, обусловленных склерозом простаты, а также оценить степень выраженности.

Лейкоцитурия, бактериурия частые симптомы; креатининемия и анемия появляются при развитии и нарастании почечной недостаточности. Для определения выраженности ИВО большое значение имеет УФМ. Максимальная скорость потока мочи снижается до 4-6 мл/с, а длительность акта мочеиспускания у большинства пациентов возрастает.

Большую ценность представляет ТРУЗИ, определяющее объём и эхоструктуру предстательной железы и помогающее дифференцировать склероз простаты от аденомы и рака. Этот метод также даёт возможность определить объём остаточной мочи, выявить утолщение стенки мочевого пузыря и наличие его ложных дивертикулов.

Ультразвуковое сканирование почек и верхних мочевыводящих путей позволяет установить уретерогидронефроз. Общепринятые рентгенологические методы исследования проводят в следующем порядке: обзорная и экскреторная урография (по показаниям: инфузионная, в сочетании с введением диуретиков, отсроченная), нисходящая цистоуретрография. При отсутствии информации о состоянии простатического отдела мочеиспускательного канала выполняют восходящую уретроцистографию.

Однако ни один из этих рентгенологических методов не даёт представления о размерах и состоянии предстательной железы.

Такие данные могут быть получены при использовании рентгеновской и МРТ.

Перечисленные методы лучевой диагностики малоинвазивны, и если с их помощью получена информация о состоянии простатического отдела мочеиспускательного канала, то от восходящей уретроцистографии можно воздержаться. Восходящая контрастная уретроцистография по обоснованным показаниям помогает диагностировать сужение простатического отдела мочеиспускательного канала, увеличение в размерах мочевого пузыря, пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы.

Однако этот метод инвазивный, не вполне безопасный (возможно развитие осложнений инфекционно-воспалительного характера, в том числе острого пиелонефрита и уросепсиса) и не даёт представлений о состоянии предстательной железы.

Вазовезикулография прямого отношения к диагностике склероза простаты не имеет, но она позволяет оценить степень распространения воспалительного процесса на семенные пузырьки и окружающие ткани, и ее результаты могут быть учтены при выборе объёма операции.

Показания для этого исследования, по мнению некоторых авторов:

• нарушения эрекции;
• болезненный оргазм;
• боли в глубине полости малого таза, промежности или в прямой кишке

Было установлено, что патологические изменения семенных пузырьков происходят у 35% пациентов со склерозом простаты.

Радионуклидные исследования можно применить для более полной оценки функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей.

Уретроцистоскопию проводят на завершающем этапе исследования, так как она может активировать мочевую инфекцию. Этим методом оценивают степень проходимости простатического отдела мочеиспускательного канала, определяют признаки ИВО (трабекулярность стенки мочевого пузыря, ложные дивертикулы), исключают или диагностируют сочетанные заболевания (камни, рак мочевого пузыря).

Таким образом, диагноз склероза простаты может быть установлен на основании:

• жалоб больного на затруднённое, часто болезненное мочеиспускание;
• наличия в анамнезе хронического простатита, операций на предстательной железе;
• уменьшения железы в размерах, установленного пальцевым ректальным, ТРУЗИ (включая замедление кровообращения при эходопплерографии), компьютерным рентгеновским или магнитно-резонансным исследованиями;
• диагностики ретенционных изменений в верхних мочевыводящих путях и нижних мочевыводящих путях.

Дифференциальная диагностика склероза простаты

Дифференциальную диагностику склероза простаты проводят с аденомой, раком, реже — туберкулёзом этого органа. Для аденомы, как и для склероза простаты. характерны ирритативные и обструктивные симптомы. Подобные проявления возможны при раке и туберкулёзе предстательной железы. Однако пальцевое ректальное исследование при аденоме предстательной железы обычно позволяет обнаружить увеличение её при плотно-эластической консистенции, при раке — неравномерную плотность и бугристость органа. При подозрении на туберкулёз проводят поиск микобактерии в секрете предстательной железы и эякуляте.

Современные лабораторные и лучевые методы исследования, а при наличии показаний и биопсии предстательной железы позволяют успешно решить дифференциально-диагностические задачи.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Лечение склероза простаты

Консервативное лечение склероза простаты, в том числе медикаментозное, имеет вспомогательное значение, и его, как правило, применяют в предоперационном и послеоперационном периодах.

Несмотря на мнение отдельных авторов о целесообразности бужирования мочеиспускательного канала, альтернативы оперативному лечению склероза простаты нет, так как бужирование и катетеризация мочеиспускательного канала не только не эффективны, но и способствуют инфицированию мочевых путей, обострению пиелонефрита и ухудшению течения болезни.

Цель операции — удаление склерозированной предстательной железы и восстановление оттока мочи в зоне пузырно-уретрального сегмента.

Показания к оперативному лечению склероза простаты:

• острая и хроническая задержка мочеиспускания, осложнённая увеличением объёма, дивертикулами, камнями мочевого пузыря;
• нарушения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей, осложнённое пузырно-мочеточниковыми рефлюксами, уретерогидронефрозом, пиелонефритом, латентной и компенсированной почечной недостаточностью;
• уретровезикулярный рефлюкс, осложнённый эмпиемой семенных пузырьков.

Временными противопоказаниями служат:

• острый пиелонефрит;
• интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности;
• анемия.

Оперативное лечение склероза простаты противопоказано при:

• терминальной стадии хронической почечной недостаточности;
• декомпенсации сопутствующих заболеваний;
• старческом маразме;
• психозе.

В настоящее время для лечения склероза простаты применяют следующие операции:

• ТУР склерозированной предстательной железы;
• простатэктомию по чреспузырной технологии;
• простатовезикулэктомия — при распространении воспалительного процесса на семенные пузырьки;
• аденомопростатэктомию — когда в рубцовую ткань железы включены аденоматозные узлы;
• везикулоэктомию — выполняют при эмпиеме семенных пузырьков;
• простатэктомию с пластикой посттравматической стриктуры мочеиспускательного канала — применяют при рецидивах стриктуры мочеиспускательного канала, когда в связи с уретропростатическими рефлюксами в процесс вовлекается предстательная железа.

ТУР при склерозе простаты производят по классической технологии.

С помощью этого пособия одновременно с резекцией склерозированной предстательной железы может быть произведена ТУР рака мочевого пузыря и удаление камней мочевого пузыря. Среди достоинств метода возможность и эффективность повторной резекции рубцов, образовавшихся в инфравезикальном сегменте.

Техника простатэктомии состоит в следующем. После пальцевой и визуальной ревизии внутреннего отверстия мочеиспускательного канала принимают решение об объёме операции. Если конец указательного пальца едва проходит через суженную шейку мочевого пузыря и заднюю часть мочеиспускательного канала, а металлические инструменты калибров 19-22 свободно преодолевают суженные участки простатического отдела мочеиспускательного канала, это не служит основанием Для отказа от простатэктомии.

На заднюю полуокружность внутреннего отверстия мочеиспускательного канала накладывают зажим. Шейку мочевого пузыря подтягивают кверху. Скальпелем производят разрез задней стенки мочеиспускательного канала в зоне соприкосновения предстательной железы с шейкой мочевого пузыря.

Мобилизованную ткань предстательной железы захватывают зажимом. Железу со всех сторон ножницами отсекают от окружающих тканей, избегая повреждения шейки мочевого пузыря. На шейку мочевого пузыря с целью гемостаза накладывают 1-2 П-образных съёмных шва, которые вместе с двумя дренажными трубками выводят по мочеиспускательному каналу наружу. Переднюю стенку мочевого пузыря и переднюю брюшную стенку зашивают с оставлением дренажа в предпузырном пространстве. По уретральным дренажам постоянно промывают мочевой пузырь. Гемостатические швы удаляют через 18-24 ч. промывную систему — через 7 сут.

К интраоперационным осложнениям простатэктомии относят повреждение передней стенки прямой кишки (редко). При этом зашивают ее поврежденным участок и накладывают временную колостому, которую в последующем закрывают оперативным путем. Кровотечение из зоны операции в объеме более 500 мл требует восполнения кровопотери. В послеоперационный период часто наблюдают обострение пиелонефрита и ухудшение течения почечной недостаточности, поэтому применяют антибактериальные препараты в соответствии с видом бактериального агента и его чувствительностью к антибактериальным препаратам, проводят детоксикационные мероприятия.

Летальность, по данным некоторых исследователей, составляет 2,6%.

Наиболее частые причины смерти больных — острый пиелонефрит, уросепсис двусторонняя пневмония, терминальная почечная недостаточность. Учитывая травматичность простатэктомии, трудности контроля объёма иссекаемой ткани определённый риск повреждения прямой кишки, следует считать, что в современных условиях основной метод оперативного лечения склероза простаты — ТУР склерозированной ткани.

Отдалённые результаты оперативного лечения склероза простаты удовлетворительные: проходимость пузырно-уретрального сегмента с помощью этих операций восстановить удаётся, функция почек частично восстанавливается.

Как предотвратить склероз простаты?

Предотвратить склероз простаты можно, если проводится ранняя диагностика хронического простатита в соответствии с современной классификацией и лечение, адекватное форме (бактериальная, небактериальная) простатита.

Клиническая классификация B.C. Карпенко предусматривает выделение четырёх стадий нарушения пассажа мочи при этом заболевании.

• I стадия — функциональные расстройства мочеиспускания.
• II стадия — функциональные нарушения пассажа мочи по верхним и нижним мочевыводящим путям.
• III стадия — стойкие функциональные расстройства уродинамики и начальных морфологических изменений в мочевых органах и семенных протоках.
• IV стадия терминальные изменения паренхимы почек, мочеточников, мочевого пузыря и семенных протоков.

Прогноз склероза простаты

Прогноз склероза простаты вполне удовлетворительный, если операцию производят до наступления выраженных стадий хронической почечной недостаточности.