Узловой зоб, подозрительный на злокачественность

ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2013 год № 1

Анджей Левински и Збигнев Адамчевски

Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский университет города Лодзь, Исследовательский институт Материнского мемориального госпиталя Польши, Лодзь, Польша

Ультразвуковые характеристики узлов и фокальных изменений щитовидной железы

Наличие кальцинатов в узлах, независимо от их внешнего вида, характерно для злокачественных образований.20,21 Считается, что кальцинаты любой формы указывают на не совсем благоприятный прогноз. Тем не менее для рака щитовидной железы более характерны микрокальцинаты, которые встречаются в 26-70% случаев рака.17,22 Их легко перепутать с плотными скоплениями коллоида или с очагами фиброза в щитовидной железе, характерными для хронического тиреоидита. Микрокальцинаты представляют собой мелкие гиперэхогенные частицы диаметром до 1 мм без акустической тени и, в отличие от фиброза, являются отдельными структурами. Микрокальцинаты не образуют неравномерных полос, соединяющихся друг с другом. При УЗИ микрокальцинаты остаются неподвижными, тогда как плотные гранулы коллоида вибрируют под воздействием УЗ-волн и образуют «хвост кометы». Правильная интерпретация гиперэхогенных изменений является необходимым условием для использования этого УЗ-признака в диагностике рака щитовидной железы.

Форма узла или фокального изменения в виде «стоящего яйца» (taller-than-wide), т.е. когда высота преобладает над шириной (в поперечной или продольной проекции), характерна в большей степени для злокачественных образований и встречается в 90% случаев рака щитовидной железы.1,23 Это связано с тем, что злокачественные образования растут поперек плоскости роста нормальной ткани от центра к периферии.24

Также в диагностике рака щитовидной железы используется оценка кровотока с помощью цветового или энергетического доплеровского УЗИ. Хаотичная интранодулярная васкуляризация (васкуляризация 3 или 4 степени) наиболее характерна для злокачественных образований, но чаще встречается полное отсутствие васкуляризации (0 степень) в гипоэхогенных образованиях.25-27 Для доброкачественных образований характерен медленный рост, наличие halo на периферии (тонкий, непрерывный ободок), представляющий собой перинодулярный кровоток (васкуляризация 2 степени).28 Этот вид субкапсулярного кровотока необходимо отличать от кровотока в самой ткани щитовидной железы. Кроме того, необходимо выяснить, не является ли усиленный кровоток образования проявлением усиленного кровотока во всей щитовидной железе (например при болезни Грейвса). На сегодняшний день в арсенале врача имеются 2 способа оценки васкуляризации: цветовой доплер и энергетический доплер. Тем не менее для оценки кровотока лучше использовать энергетический доплер, поскольку цветовой обладает низкой чувствительностью.25,29 При УЗИ гипоэхогенный узел выглядит темнее нормальной ткани щитовидной железы и его эхогенность соответствует эхогенности мышц, расположенных вблизи щитовидной железы, в частности грудино-ключичнососцевидных. Такие узлы встречаются в 80% случаев рака щитовидной железы.30 При УЗИ необходимо обращать внимание на различие оттенков серой шкалы ткани щитовидной железы и мышц. Индивидуальные различия среди пациентов и различные настройки УЗ-аппаратов могут привести к неправильной интерпретации эхогенности как всей щитовидной железы, так и ее отдельных образований. При обследовании пациентов с тиреоидитом гипоэхогенные зоны, являющиеся проявлением собственно тиреоидита, создают дополнительные трудности. Гипоэхогенные зоны с нечеткими границами и без кальцификации могут быть характерны как для тиреоидита, так и для рака щитовидной железы. Тем не менее большее внимание следует обращать на солидные образования с выраженной гипоэхогенностью, поскольку 80% из них могут оказаться злокачественными.22 Другим важным параметром является вид образования: края образования (граница между узлом и окружающей тканью щитовидной железы) и возможное наличие halo. Для большинства небольших солидных злокачественных образований характерна неровная нечеткая граница. Как правило, для образований с нечеткими границами характерно отсутствие halo. Большие образования с кистозной дегенерацией могут быть неправильной формы с halo разной толщины. Самой частой проблемой является невозможность отличить солидное гипоэхогенное образование с неравномерным нечетким контуром с признаками усиленной васкуляризации от изменений вследствие фокального тиреоидита, не являющихся злокачественными. Нам часто приходится сталкиваться с такими ситуациями из-за высокой распространенности хронического фокального тиреоидита. В то же самое время УЗ-находки в виде часто встречающихся солидных гиперэхогенных («светлых») образований, окруженных гипоэхогенной («темной») тканью, иногда в виде тонкой гипоэхогенной полоски, могут напоминать изменения при тиреоидите Хашимото. По мнению некоторых авторов, надлежащая интерпретация этих УЗ-характеристик практически исключает рак щитовидной железы.31,32 Тем не менее на эти признаки необходимо обращать пристальное внимание, т.к. коллоидные образования можно перепутать со злокачественными, например при отсутствии halo, наличии выраженной гипоэхогенности и мелких гиперэхогенных точек.

В 90% случаев рак щитовидной железы выглядит как солидное образование, в 5% случаев — как частично кистозное.33 Губчатые узлы, представляющие собой конгломерат мелких кистозных образований, и кистозные узлы со скоплениями коллоида характерны для доброкачественных образований.14,31,32 В большинстве случаев размер узлов с цитологически подтвержденным раком ЩЖ составляет менее 10 мм,1 для фолликулярной карциномы характерны большие размеры — более 30-40 мм.34-36 В этих случаях ТАБ не позволяет поставить правильный диагноз. Поэтому результаты цитологического исследования должны оцениваться в совокупности с клиническими данными и данными УЗИ. Результаты наших работ показывают, что при решении вопроса о проведении ТАБ можно опираться на УЗ-признаки.37 В случае крупных узлов УЗ-признаки менее чувствительны, но более специфичны, чем в случае мелких образований.37 Самым важным прогностическим признаком является увеличение размера узла в динамике. Для 60% доброкачественных образований характерен медленный рост — более чем на 15-30% от исходного размера за 5-летний период наблюдения.38 Однако большинство исследований показывает, что лишь для 30% доброкачественных образований характерен быстрый рост.39,40 Этот признак не является показанием для радикального лечения, особенно учитывая тот факт, что доброкачественные образования в злокачественные не перерождаются.38,39,41 Все же весьма значимым признаком злокачественности является именно быстрый рост образования. Считается, что увеличение диаметра узла на 20% или его объема на 50% за первые 6-18 месяцев наблюдения является клинически значимым.8,14 Лучшим способом отслеживания динамики роста узлов является проведение трех последовательных УЗИ каждые 6 месяцев, осуществляемых одним и тем же специалистом на одном и том же УЗ-аппарате. Это позволяет снизить ошибку при оценке размера, особенно в случае узлов меньше 15 мм в диаметре.42 Кроме того, проведение ТАБ рекомендуется после 18 месяцев наблюдения или раньше, если при очередном УЗИ обнаружены новые изменения. Очевидно, что УЗИ щитовидной железы не должно ограничиваться исследованием только щитовидной железы, а должно включать и оценку лимфатических узлов. Так, для 25% микрокарцином характерен инвазивный рост с метастазами в лимфоузлы. Тогда как для опухолей Т4 стадии (по классификации TNM) инвазия в регионарные лимфоузлы характерна в 50% случаев.43,44 УЗИ шеи является оптимальным способом поиска метастазов в лимфатические узлы, которые встречаются, по некоторым данным, в 90% случаев рака щитовидной железы.45 При проведении УЗИ необходимо обращать внимание на форму лимфоузла, особенно если отношение короткой оси к длинной больше 0,5; поскольку реактивный или доброкачественный лимфоузел имеет форму эллипса и соотношение менее 0,5. Также к подозрительным признакам относится отсутствие границы в области ворот лимфоузла. Мы обратили внимание, что для метастатических лимфоузлов, как правило, характерны четкие границы, периферическое расположение сосудистой сети, в отличие от узлов щитовидной железы, в которых, как правило, определяется интранодулярный кровоток. Кроме того, необходимо обращать внимание на наличие кальцинатов или кистозной дегенерации в лимфоузлах. Если узел расположен в непосредственной близости к яремной вене, т.е. примыкает к ее стенке, то следует учитывать возможность компрессии яремной вены увеличивающимся узлом.6 Одновременное появление узлов щитовидной железы и патологически измененных лимфатических узлов, причиной которых может быть метастазирование, требует срочной верификации диагноза. Следует помнить, что связи между изменениями в ткани ЩЖ и патологически измененными лимфатическими узлами может и не быть. Ведь только по результатам ТАБ можно судить о наличии метастазов рака щитовидной железы, что подтверждается обнаружением повышенной концентрации тиреоглобулина в смыве из биопсийной иглы.46 Еще раз необходимо подчеркнуть, что ни один из ультразвуковых признаков не позволяет дифференцировать доброкачественные узлы от злокачественных. Чувствительность и специфичность УЗИ могут быть повышена путем оценки большего числа признаков и их совокупности. Тем не менее до сих пор не удалось достичь 100% точности в оценке природы узла. Так, например, наличие солидного гипоэхогенного образования в 65% случаев характерно для рака щитовидной железы и в 30% случаев — для доброкачественных узлов.9,21,47 Одновременное использование В-режима и цветового доплеровского картирования (или энергетического доплера) повышает прогностическую ценность.4 Обсуждаемые здесь УЗ-характеристики представлены в таблице 1.