Заболевания поджелудочной железы: лечение и профилактика

Поджелудочная железа — мощнейшая биохимическая фабрика организма. Именно там вырабатывается гормон инсулин, который регулирует не только уровень глюкозы в крови, но и контролирует практически все обменные процессы внутри клеток. Эта функция поджелудочной железы называется эндокринной.

Но в повседневной жизни люди гораздо чаще встречаются с нарушением другой функции поджелудочной железы — экзокринной. Так называется ее способность вырабатывать пищеварительные ферменты, которые затем поступают в тонкий кишечник. Без расщепления крупных и сложных молекул белков, жиров и углеводов на простейшие «кирпичики» усвоение питательных веществ невозможно. А недопереваренные продукты, раздражая слизистую оболочку, вызывают неприятные ощущения, именуемые «несварением»: вздутие живота, бурление, боли и внезапные непреодолимые позывы посетить туалет. Такое состояния называется внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Диагностика заболеваний, связанных с недостатком ферментов

Поджелудочная железа способна вырабатывать до двух литров панкреатического сока в сутки[1]. Конечно же, это в разы превышает потребности организма. Поэтому недостаток ферментов начинает клинически проявляться только если их количество опускается ниже 10% от первоначального уровня[2]. Чаще всего подобное происходит при хроническом панкреатите или других заболеваниях поджелудочной железы, а также при муковисцидозе, когда нарушается выработка всех секретов внутренних органов. В таком случае ферментная недостаточность называется панкреатической.

Нередко бывает, что поджелудочная железа могла бы вырабатывать пищеварительные соки в нормальных количествах, но нарушается регуляция секреции. Чтобы запустился механизм выделения панкреатического сока нужно, чтобы pH кишечного содержимого упал до 4,5. Это происходит, когда в двенадцатиперстную кишку из желудка поступает очередная «порция» пищи. Тогда клетки кишечника начинают вырабатывать особый гормон секретин, который и запускает секрецию пищеварительных ферментов поджелудочной железы. Если из-за атрофических процессов кислотность желудочного сока недостаточна для того, чтобы повлиять на уровень pH внутри кишечника, секретина вырабатывается меньше, а, значит, не синтезируются и панкреатические ферменты — поджелудочная железа просто не получает «команды» к работе. Эта форма экзокринной недостаточности называется гастрогенной.

Ферментная недостаточность поджелудочной железы может развиться и из-за нарушений функций печени, желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Чтобы пищеварительные ферменты могли нормально работать, им нужен определенный pH-уровень (кислотности — щелочности) среды и возможность равномерно перемешаться с субстратом для обработки. Для адекватного расщепления жиров, за которое отвечает панкреатическая липаза, нужно, чтобы они были обработаны желчью, превратившись в особые структуры — мицеллы. Только тогда липаза может «подобраться» к каждой молекуле жира, расщепляя ее на «кирпичики» короткоцепочечных жирных кислот. Если желчи в кишечник поступает недостаточно, для нормальной работы липазы просто не создается условий — а проявляется это симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Такая ситуация наблюдается у более чем 70% пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей[3].

Таким образом, ферментная недостаточность по происхождению может быть:

  1. Первичной — вызванной заболеванием самой поджелудочной железы.
  2. Вторичной — из-за изменений в других органах.

По времени возникновения:

  1. Врожденной — связанной с генетической «поломкой», нарушающей нормальный синтез фермента.
  2. Приобретенной — вызванной болезнями, появившимися в течение жизни.

Главные симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:

  • диарея;
  • стеаторея (избыточное количество жира в каловых массах);
  • полифекалия (более 200 г кала в сутки);
  • боли в животе, вздутие;
  • снижение массы тела у взрослых, задержка роста у детей.

Чтобы подтвердить или опровергнуть заболевание поджелудочной железы и внешнесекреторную недостаточность, назначают лабораторно-инструментальные исследования, в частности:

  • Копрологическое исследование. При изучении кала под микроскопом после окрашивания специальными красителями, выявляются частицы непереваренного жира, а если патологический процесс зашел далеко — непереваренные мышечные волокна и внеклеточный крахмал.
  • Определение содержания жира в кале. Кал превращают в однородную массу и центрифугируют при скорости 15 000 об./мин., разделяя таким образом жировую и водную фазы. В норме жировая фаза должна составлять до 10% объема кала.
  • Исследование кала на содержание эластазы-1. Если количество этого фермента в норме, симптомы внешнесекреторной недостаточности вторичны, а не вызваны заболеванием самой поджелудочной железы. Снижение активности эластазы в кале менее 200 мкг/г обычно трактуется как слабовыраженная экзокринная недостаточность, менее 100 мкг/г — как тяжелая[4].
  • Обычные общеклинические исследования — полный анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ на содержание в крови белка — позволяют косвенно оценить поступление в организм белка и общее состояние организма. Дело в том, что нарушение переваривания неизбежно влечет за собой нарушение всасывания жизненно важных элементов.
  • Анализы на содержание в организме жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) назначают по возможности и при необходимости — при нарушении всасывания жиров нарушается и их усвоение. Если содержание витаминов снижено — это показание к заместительной терапии ферментами даже при отсутствии явных жалоб на стеаторею и полифекалию.
  • С помощью УЗИ, КТ или МРТ оценивается состояние самой поджелудочной железы.

Лечение при заболеваниях поджелудочной железы

Поскольку основная причина внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы — хронический панкреатит, лечение заболеваний поджелудочной железы будет рассмотрено в контексте именно этой патологии. Остальные проблемы либо встречаются реже, либо, как острый панкреатит, нуждаются в неотложном лечении в хирургическом стационаре.

Традиционно считалось, что начинать лечение заболеваний поджелудочной железы нужно с диеты, резко ограничивающей жиры («Диета №5п» по Певзнеру). Но такая диета обладает низкой энергетической и питательной ценностью, снижая и без того нарушенное поступление жирорастворимых витаминов и других питательных веществ в организм. Это было оправданно в 20-х годах прошлого века, когда и были созданы диетические столы. В те времена просто не было способа восполнить недостаток ферментов поджелудочной железы. Сейчас такая возможность есть. Поэтому современные диетические рекомендации предлагают не ограничивать жиры, а подобрать заместительную ферментную терапию, позволяющую нормально их переваривать, разумеется, при условии отсутствия противопоказаний.

Тем не менее диета при заболеваниях поджелудочной железы необходима, поскольку помогает легче переносить прием пищи и наладить поступление питательных веществ в организм.

  • Есть нужно дробно — шесть раз в день небольшими порциями. Они лучше перемешиваются с ферментами и, следовательно, легче усваиваются. К тому же малые порции субъективно проще «переносятся» — многие пациенты с заболеваниями поджелудочной железы боятся есть, опасаясь болей и тошноты.
  • Исключить алкоголь. Он угнетает выработку липазы — фермента, расщепляющего жир, и ухудшает его всасывание. К тому же регулярное употребление алкоголя ускоряет прогрессирование экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
  • Обязательно употреблять блюда с высоким содержанием белка: мясо, рыбу, птицу, творог, яйца, соевые продукты. Чтобы повысить содержание белка в молоке, можно добавлять к нему обезжиренное сухое молоко или протеиновые порошки.
  • Не использовать обезжиренные продукты, по возможности и по мере переносимости добавлять мягкие жиры (сливочные сыры, десерты с высоким содержанием жира, такие как мороженое, чизкейки, кремы).

Основной же метод лечения заболеваний поджелудочной железы — уже упоминавшаяся заместительная ферментная терапия. Препараты с ферментами восполняют их недостаток, нормализуя переваривание и усвоение пищи.

Главное требование к средствам с ферментами — особая форма выпуска. Они должны быть в виде микротаблеток или минимикросфер, микрогранул диаметром до 2 мм. Только так пищеварительные ферменты могут равномерно перемешаться с пищевым комком, при этом не потеряв свою активность еще в желудке. Панкреатические ферменты активны только в щелочной среде и, попав в желудок «в чистом виде», инактивируются под воздействием его кислого сока.

Употреблять ферментные препараты следует с каждым приемом пищи, кроме тех случаев, когда продукты не содержат жир. Например, не нужно использовать ферменты с соком, чаем без молока, сухофруктами и подобным.

Если даже высокие дозы ферментов не полностью корректируют нарушения пищеварения, возможно, причина в слишком кислой среде внутри двенадцатиперстной кишки. Панкреатический сок, кроме, собственно, ферментов, вырабатывает и бикарбонаты, нейтрализующие поступающую из желудка кислоту. При нарушении экзокринной функции уменьшается и их количество, из-за чего нейтрализовать до конца поступающую из желудка пищу не удается, а ферменты поджелудочной железы могут работать только в щелочной среде. В подобных случаях рекомендуют антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы или H2-блокаторы. Они снижают активность синтеза соляной кислоты в желудке, таким образом, нормализуя среду в тонком кишечнике.

Если есть выраженные боли, врач может назначить спазмолитики и обезболивающие средства.

Говоря о профилактике заболеваний поджелудочной железы, нужно отметить, что злоупотребление алкоголем — один из главных факторов развития острого и хронического панкреатита. Для предупреждения внешнесекреторной недостаточности у людей, страдающих патологией желчевыводящих путей, рекомендуют своевременную холецистэктомию (операцию по удалению желчного пузыря). Предупредить генетические патологии не так просто — теоретически существуют тесты на носительство дефектных генов, но на практике подобная диагностика проводится редко и стоит дорого, к ней прибегают обычно уже после рождения больного ребенка.

Характерные симптомы большинства заболеваний поджелудочной железы — проявления, вызванные внешнесекреторной недостаточностью. Сниженное количество пищеварительных ферментов нарушает нормальное усвоение пищи. Чтобы его восстановить, пациентам рекомендуют заместительную ферментную терапию. Важно, чтобы ферментный препарат равномерно перемешивался с пищевым комком и сохранял свою активность, проходя через желудок.

Источник

Аномалии поджелудочной железы. Причины. Симптомы. Диагностика. Лечение

Аномалии поджелудочной железы встречаются довольно нередко. Большая группа аномалий относится к вариантам размеров, формы и расположения поджелудочной железы и в основном не имеют клинического значения.

В то же время достаточно часто встречаются наследственные заболевания, значительно более серьезные, часть из них несовместима с жизнью и проявляется уже сразу после рождения, некоторые аномалии поджелудочной железы в большей или меньшей мере отражаются на состоянии здоровья больного и снижают качество жизни. Говоря об аномалиях поджелудочной железы, следует помнить, что многие наследственные болезни проявляются не одним каким-то пороком развития, а несколькими, иногда даже целыми комплексами таких пороков. Кроме того, немаловажным фактором является рост распространенности наследственных заболеваний в некоторых странах: например, в Швейцарии приблизительно каждый 13-й новорожденный при рождении или в течение жизни страдает полностью или частично генетически обусловленным заболеванием.

Однако в данной главе будут рассматриваться в основном те аномалии поджелудочной железы, с которыми больные могут длительное время жить и по поводу симптомов (или осложнений которых) обращаются к врачам; и таким больным медикам часто удается помочь.

В легких случаях врожденных аномалий поджелудочная железа может быть расщеплена по своей продольной оси или же головка поджелудочной железы может располагаться отдельно от ее тела.

Удвоение поджелудочной железы — крайне редкий порок развития; несколько чаще встречается расщепление ее хвоста.

В поджелудочной железе иногда наблюдается гетеротопия ткани селезенки; в этих случаях хвост железы обычно сращен с селезенкой; на разрезе определяются панкреатические островки темно-красной ткани размерами в несколько миллиметров.

Удвоение поджелудочной железы и гетеротопия ткани селезенки в поджелудочную железу сами по себе, по-видимому, какой-то реальной угрозы для развития ребенка не представляют, если не являются лишь одним из проявлений значительно более сложных дефектов развития, например синдромов Патау и де Ланге. Дистопии и аномалии формы поджелудочной железы встречаются в случаях situs viscerum inversus (железа расположена справа «зеркально» к своему обычному расположению), а также (в меньшей степени) при смещении ее положения вследствие увеличения расположенных рядом органов (резко увеличенная селезенка, больших размеров левосторонние диафрагмальные грыжи и др.).

Кольцевидная железа. Сравнительно нередко встречается так называемая кольцевидная поджелудочная железа, возникающая в эмбриогенезе вследствие неравномерного роста дорсальной и вентральной закладок этого органа. Ткань поджелудочной железы при этом пороке развития располагается в виде кольца, которое полностью или почти полностью охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. В одних случаях, что бывает относительно нередко, кольцевидная поджелудочная железа представляет собой сравнительно неопасный вид аномального развития железы, который или не причиняет особых беспокойств больному, либо, при достаточно выраженном стенозе, относительно несложно корригируется операцией. В то же время, что следует иметь в виду, кольцевидная поджелудочная железа может сочетаться с другими аномалиями развития пищеварительной системы, а в ряде случаев — и других органов. Кроме того, эта аномалия может входить лишь как один из компонентов в очень сложные комбинированные дефекты развития, порой несовместимые с жизнью. Если рассматривать более часто встречающиеся случаи, когда кольцевидная поджелудочная железа не сочетается с другими пороками развития, то ее клинические проявления во многом определяются степенью сдавления двенадцатиперстной кишки и нарушения ее проходимости.

Если сдавление достаточно выражено в период развития плода, то уже сразу после рождения проявляется срыгиванием, рвотой и другими симптомами, напоминая врожденный пилоростеноз или пилороспазм.

В более старшем возрасте и у взрослых даже неповрежденная ткань этого «панкреатического кольца» может сдавливать просвет двенадцатиперстной кишки, а в случае хронического панкреатита или рака головки поджелудочной железы такое сдавление происходит, как правило, вплоть до возникновения высокой полной кишечной непроходимости хронической или даже острой. В некоторых случаях при кольцевидной поджелудочной железе может возникнуть желтуха механического типа (подпеченочная) вследствие сдавления и вовлечения в процесс общего желчного протока. При контрастном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки в нисходящей части последней обычно выявляется ограниченное (на протяжении 2-3 см) циркулярное сужение, при этом слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки в зоне сужения представляется неизмененной, складки слизистой оболочки сохранены. При гастродуоденоскопии выявляется сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки (в разных случаях — различной степени), слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки не изменена. Этот признак позволяет исключить воспалительно-рубцовое поражение двенадцатиперстной кишки, например, вследствие рубцевания внелуковичной язвы, сужение вследствие опухолевого прирастания стенки кишки при раке БСД или головки поджелудочной железы.

Лечение при выраженном сдавлении и нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки оперативное.

Добавочная (аберрантная) поджелудочная железа. Относительно нередкий порок развития, заключающийся в гетеротопии ткани поджелудочной железы в стенку желудка, кишечника, желчного пузыря, в печень и совсем редко — в другие органы.

Считается, что первое описание добавочной поджелудочной железы принадлежит Schulz (1727), который обнаружил ее в дивертикуле подвздошной кишки (дивертикул Меккеля). С. А. Рейнберг предложил для аберрантной поджелудочной железы термин «хористома» (от греч. choristos, что означает «отделимый, отдельный»).

К 1927 г., т. е. за 200 лет со времени первого описания, по данным И. И. Генкина, было описано всего 60 случаев аберрантной поджелудочной железы, в последующие 20 лет — еще 415. К 1960 г. в отечественной и зарубежной литературе описано 724 случая «хористом»; по данным патологоанатомов, аберрантные очажки ткани поджелудочной железы встречаются в 0,3-0,5% всех случаев вскрытия, что обусловлено более точной морфологической диагностикой.

При локализации в желудке и кишечнике добавочная железа обычно располагается в подслизистой основе или мышечной оболочке. Наиболее частая локализация — в гастродуоденальной зоне (от 63 до 70%) с преимущественной локализацией в пилорическом отделе желудка. Аберрантная поджелудочная железа чаще встречается у мужчин. Достаточно крупные островки ткани поджелудочной железы при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях обычно имеют вид полипа (или полипов) на широком основании. В центре таких достаточно крупных полипов при рентгенологическом исследовании иногда определяется маленькое скопление контрастной массы — это устье протока добавочной поджелудочной железы. В большинстве случаев аберрантная поджелудочная железа существует бессимптомно.

Осложнениями добавочной поджелудочной железы являются ее воспалительные поражения, некроз и перфорация желудочной или кишечной стенки, малигнизация, возможны кровотечения из добавочной поджелудочной железы.

При локализации аберрантной поджелудочной железы в гастродуоденальной зоне могут наблюдаться боли в эпигастральной области, тошнота, рвота. Уточняется диагноз при рентгенологическом, эндоскопическом и, особенно, морфологическом (гистологическом) исследованиях биоптатов. С учетом высокого риска малигнизации большинство авторов считают, что больным с аберрантной поджелудочной железой показано хирургическое лечение.

Агенезия (аплазия). Считается крайне редким пороком развития, и новорожденные с этой аномалией обычно очень быстро умирают. В литературе описаны лишь отдельные случаи, когда больные с этим пороком развития жили по нескольку лет, казуистически редко такие больные живут более 10 лет — при этом у них, кроме отсутствия или недоразвития поджелудочной железы, обычно обнаруживается комплекс первичных (т. е. врожденных) и вторичных (приобретенных) изменений в организме.

Синдром Швахмана. Своеобразный симптомокомплекс, характеризующийся гипоплазией или аплазией экзокринной части поджелудочной железы с ее липоматозом, гипоплазией костного мозга, задержкой созревания гранулоцитов, жировым гепатозом и фиброзом печени, фиброэластозом эндокарда, метафизарной хондродисплазией, впервые в отечественной литературе был описан Т. Е. Ивановской и Е. К. Жуковой в 1958 г. Однако свое название (синдром Швахмана) он получил по имени одного из авторов, описавших его в 1963 г.

Этот синдром встречается довольно редко. Характеризуется наследственной недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы (аутосомно-рецессивное наследование), дисфункцией костного мозга. Проявляется обычно в грудном возрасте. Возникают хронические рецидивирующие поносы, задержка роста и общего развития при сохранении умственного развития, задержка которого встречается редко. При обследовании обнаруживают признаки синдрома нарушенного кишечного всасывания: дефицит массы тела, отеки, положительный симптом мышечного валика, проявления гипо- и авитаминоза, анемия и др. При лабораторном и инструментальном исследовании выявляют гипогликемию натощак, сниженную толерантность к галактозе, метаболический ацидоз, метафизарный дизостоз, гематологические нарушения (нейтропения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения), а также стеаторею.

Описаны больные, у которых синдром Швахмана сочетался с другими врожденными пороками развития, биохимическими и гематологическими аномалиями, хотя панкреатические островки, как правило, не поражаются, описаны единичные случаи, протекающие с нарушением функции эндокринного аппарата поджелудочной железы и развитием сахарного диабета. Больные чаще умирают в первые 10 лет от бактериальных инфекций, обычно пневмоний, или от тяжелых нарушений обменных процессов. Вместе с тем описаны больные, дожившие до 30 лет и более.

Морфологически обнаруживают гипоплазию поджелудочной железы с липоматозом, при котором железистая ткань и протоки замещены жировой тканью; иногда поражается и эндокринная паренхима железы.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Источник